CASE REPORT
A 23-letni mężczyzna, student futbolu amerykańskiego, który doświadczył ostrego bólu w lewej nodze podczas treningu, zgłosił się do chirurga ortopedy w celu oceny 18 godzin po zdarzeniu. The athlete was reportedly participating in cutting drills when he experienced a sharp, snapping pain in his left leg just distal to the fibular head. Zgłosił, że nie doznał żadnego znaczącego urazu, nie było też żadnego skręcenia ani urazu pośredniego. Potwierdził, że pracował przez ból i kontynuował ćwiczenia. Ból nasilał się podczas treningu, co skłoniło go do zwrócenia się do sztabu szkoleniowego. Zastosowano lód, okład kompresyjny i niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSAID), a pacjentowi zalecono powrót do domu i uniesienie kończyny. Ze względu na nasilający się w nocy ból, pacjent został przewieziony przez trenera drużyny do lokalnego oddziału ratunkowego. Badanie ultrasonograficzne nie wykazało obecności zakrzepicy żył głębokich. Po przepisaniu leku przeciwbólowego, został wypisany do domu. Jednak ból utrzymywał się przez całą noc, a on sam zaczął odczuwać parestezje w dystrybucji powierzchownego nerwu ośćcowego w lewej stopie. Następnego dnia rano ponownie skontaktowano się z trenerem, a pacjent został natychmiast przewieziony do ortopedycznego centrum operacyjnego w celu dalszej oceny.
Poprzednie historie medyczne i chirurgiczne pacjenta były nie do naprawienia. Przegląd systemów był godny uwagi ze względu na ekstremalny ból w lewej nodze, ale poza tym negatywny dla jakiejkolwiek choroby klinicznej. Potwierdził przyjmowanie NLPZ i leku przeciwbólowego z oddziału ratunkowego, ale zaprzeczył przyjmowaniu jakichkolwiek innych leków, w tym suplementów.
Podczas badania pacjent wydawał się być w znacznym niepokoju. Kontrola wzrokowa jego kończyny ujawniła obrzęk w przedziale bocznym, najbardziej widoczny około 5 cm dystalnie od głowy kości strzałkowej. Nie stwierdzono obecności wybroczyn ani otwartej rany. Palpacja ujawniła napięty i twardy przedział boczny. Stopę trzymał w pozycji plantarflexed i inverted. Nie odczuwał bólu przy biernym zakresie ruchu palców, jak również przy biernym zgięciu grzbietowym i zgięciu podeszwowym stawu skokowego. Odczuwał natomiast ból przy biernym odwodzeniu i odwracaniu stawu skokowego, który lokalizował w przedziale bocznym. Pacjent miał silne drętwienie na grzbiecie stopy, włączając pierwszą grzbietową przestrzeń międzypalcową, co było zgodne z dystrybucją powierzchownego i głębokiego nerwu okostnowego. Czucie pozostawało nienaruszone w bocznym, przyśrodkowym i podeszwowym odcinku stopy. Czas napełniania kapilar był krótszy niż 2 sekundy, a wyczuwalny puls grzbietowo-podeszwowy i piszczelowy był obecny. Badania rentgenowskie nie wykazały dowodów na złamanie.
Został natychmiast przewieziony na salę operacyjną w celu wykonania fasciotomii; było to około 19 godzin po urazie. Przedoperacyjne rozkurczowe ciśnienie krwi zmierzono na 86 mmHg. Na sali operacyjnej ciśnienie mierzono za pomocą ręcznego ciśnieniomierza komorowego firmy Stryker (Stryker, Mahwah, NJ, USA): ciśnienie w przedziale bocznym wynosiło 139 mmHg (ciśnienie delta = -53), w przedziale przednim 89 mmHg (ciśnienie delta = -3), w przedziale tylnym powierzchownym 30 mmHg (ciśnienie delta = 56), a w przedziale tylnym głębokim 48 mmHg (ciśnienie delta = 38).
Pacjent przeszedł fasciotomię polegającą na uwolnieniu przedziału przedniego i bocznego. Wykonano liniowe nacięcie w połowie odległości między grzebieniem kości piszczelowej a kością strzałkową. Następnie uwolniono przedział boczny, co odsłoniło duże rozdarcie obejmujące proksymalny aspekt brzuśca mięśnia długiego kości ramiennej, co uznano za przyczynę zespołu przedziału (ryc. 1). Około 20% do 25% mięśnia kości ramiennej było ciemnobordowe, kruche i niereaktywne na elektrokauteryzację. Nieżywotną tkankę oczyszczano do momentu rozpoczęcia krwawienia i uzyskania mięśnia reagującego (ryc. 2). Usunięto znaczny krwiak, który znajdował się przy wyjściu nerwu okoruchowego powierzchownego z przedziału bocznego do przedziału przedniego. Następnie wykonano nacięcie nad przedziałem przednim; odsłoniło ono żywotną muskulaturę, która była reaktywna na elektrokauteryzację, dlatego nie wykonano debridementu. Pionowe szwy materacowe zostały użyte do dystalnego zamknięcia skóry i przykrycia nerwu ramiennego. Proksymalnie, nacięcie pozostawiono otwarte i zastosowano urządzenie KCI V.A.C. Ulta Negative Pressure Wound Therapy System (San Antonio, TX, USA) z ciśnieniem 125 mmHg w trybie „ciągłym” (Ryc. 3).
Pooperacyjnie, stopa po stronie lewej została ustawiona pod kątem 90° w szynie tylnej, aby zapobiec przykurczowi. Początkowy powrót do zdrowia był bez zmian, z natychmiastową poprawą dolegliwości bólowych. W drugiej dobie pooperacyjnej pacjent został przewieziony z powrotem na salę operacyjną w celu powtórnego nawodnienia i oczyszczenia rany, usunięcia niezdolnej do życia tkanki mięśniowej i częściowego zamknięcia rany. Konieczne było minimalne oczyszczenie rany i 75% rany zostało zamknięte, a na pozostałym odcinku zastosowano urządzenie VAC. W piątej dobie pooperacyjnej wykonano powtórne nawadnianie, minimalne oczyszczenie i ostateczne zamknięcie rany.
Wstępnie pacjentowi zalecono noszenie ciężaru ciała zgodnie z tolerancją w butach z kontrolowanym ruchem kostki z ewentualnym przejściem na kule do 2 tygodni po operacji. W tym czasie pracował nad zakresem ruchu stawu skokowego i kondycją przy użyciu roweru stacjonarnego. Do 3 tygodnia po operacji czucie powróciło do grzbietu stopy. Od trzeciego do ósmego tygodnia pooperacyjnego rozpoczął manualny trening oporowy i został przeniesiony do zwykłego obuwia. Po ośmiu tygodniach od operacji nie odczuwał bólu i miał pełny zakres ruchu w stawie skokowym. Został dopuszczony do pełnego uczestnictwa w sporcie w 12 tygodniu po operacji.
.