Discussion
Jak wykazano w tym przypadku, zmiany łuszczycowe w jamie ustnej są często błędnie diagnozowane jako inne, bardziej powszechne patologie. Postawienie ostatecznej diagnozy może być trudne ze względu na kilka czynników, w tym niejasną etiologię, źle zdefiniowane kryteria kliniczne i histopatologiczne oraz rzadkie występowanie i różnorodność prezentacji. Diagnoza różnicowa dla każdej podejrzanej zmiany łuszczycowej w jamie ustnej powinna obejmować liszaj płaski, kiłę, toczeń rumieniowaty, pemfigoid bliznowaciejący, pęcherzycę, kandydozę, reaktywne zapalenie stawów oraz palenie tytoniu lub uraz. Prawidłowa diagnoza, w tym przypadku, opierała się na dokładnej analizie historii pacjenta, badaniu fizykalnym i biopsji z badaniem histologicznym.
Większość zmian łuszczycowych w jamie ustnej pojawia się w kontekście zmian skórnych, prezentując się jednocześnie lub pojawiając się u pacjentów z historią łuszczycy skórnej. Dokładna analiza wywiadu z pacjentem jest kluczowa dla wyjaśnienia tych istotnych szczegółów. Po zebraniu wywiadu konieczne jest dokładne zbadanie skóry pacjenta pod kątem zmian łuszczycowych. Zmiany takie są często bezobjawowe i mogą ulegać progresji lub regresji, o czym pacjent nie wie. Identyfikacja jakichkolwiek skórnych zmian łuszczycowych podniosłaby diagnozę łuszczycy jamy ustnej w badaniach różnicowych.
Zgłaszano pojedyncze przypadki łuszczycy jamy ustnej i nie można wykluczyć tej diagnozy jedynie na podstawie negatywnego wywiadu i badania fizykalnego. Biopsja z barwieniem PAS-D (periodic acid-Schiff-diastase) jest często przydatna do odróżnienia powierzchownej infekcji grzybiczej od łuszczycy. Ogólnie rzecz biorąc, zmiany patologiczne obserwowane w obrębie błon śluzowych są podobne do tych, które obserwuje się w łuszczycy skórnej – wydłużenie i pogrubienie grzbietów kostnych z ogólną akantozą. Brodawka blaszki właściwej jest wydłużona i obrzęknięta. Bardziej specyficzne barwienie immunohistochemiczne dla czynników takich jak czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) i czynnik martwicy nowotworów (TNF) jest przydatne w bardziej ostatecznym rozpoznaniu zmian łuszczycowych w jamie ustnej. Mimo to, jak opisano w tym przypadku, wstępne biopsje mogą być mylące, a dalsza obserwacja i elastyczność w leczeniu są podstawą do postawienia prawidłowego rozpoznania. W przedstawionym przypadku biopsja początkowo wykazała stan zapalny błony śluzowej jamy ustnej z kandydozą. Jednak po opornym na leczenie przeciwgrzybicze wykonano kolejną biopsję, która nie wykazała kandydozy, co skłoniło klinicystę do dalszych pytań o możliwą łuszczycę skórną, po czym pacjent ujawnił historię łuszczycy skórnej w wieku nastoletnim. Wiadomo, że pacjenci z łuszczycą skórną są bardziej podatni na łuszczycę jamy ustnej lub łuszczycę geograficzną języka. Pod względem histologicznym, łuszczyca jamy ustnej i język geograficzny mają podobne cechy, ale występują w różnych lokalizacjach. Często język geograficzny wykazuje wyraźną białą, wężowatą granicę i rumieniowe centrum, podczas gdy łuszczyca jamy ustnej ma białą granicę, która jest albo mniej widoczna, albo w ogóle nie występuje.
Zarządzanie łuszczycą jamy ustnej obejmuje spektrum metod leczenia, począwszy od braku interwencji, poprzez badanie biomarkerów i terapię biologiczną, aż po przeszczepy skóry. W przypadku zmian bezobjawowych leczenie nie jest konieczne i niewątpliwie wiele z tych zmian jest niezgłaszanych. Powszechnie łuszczyca jamy ustnej może powodować rumień, krwawienie, płytkę nazębną lub owrzodzenia oraz objawy dyskomfortu, takie jak ból, utrata smaku i nadwrażliwość. W przypadku zmian wywołanych przez czynniki drażniące, preferowane są modyfikacje stylu życia, które skupiają się na usunięciu czynnika drażniącego. Do często występujących czynników drażniących należą pikantne potrawy, palenie tytoniu oraz ścierające się protezy zębowe lub zęby. W przypadku zmian niezwiązanych z podrażnieniami, leczenie pierwszego rzutu zwykle koncentruje się na opiece paliatywnej z wykorzystaniem środków miejscowo znieczulających, takich jak lepka lidokaina, difenhydramina i płukanki zasadowe, które według doniesień przynoszą ulgę. Kortykosteroidy są również przydatne w zmniejszaniu stanu zapalnego i hamowaniu migracji limfocytów wielojądrzastych. Często obserwuje się regresję zmian łuszczycowych i tacy pacjenci mają dobre rokowanie w perspektywie długoterminowej. W przypadku pacjentów opornych na takie leczenie, postępy w zrozumieniu cytokin i procesów zapalnych wprowadziły nowy obszar w leczeniu łuszczycy. Historycznie, leki anty-TNF opracowane dla reumatologii i gastroenterologii były stosowane z pewnym powodzeniem w leczeniu łuszczycy. Etanercept, wprowadzony w 2004 roku, był pierwszym lekiem biologicznym zatwierdzonym przez Food and Drug Administration (FDA) do leczenia dermatologicznego, a jego stosowanie jest bezpieczne i skuteczne. Ostatnio poczyniono znaczne postępy w zrozumieniu roli szlaku sygnałowego interleukiny-23 (IL-23)/T-helper 17 (Th17) w chorobach o podłożu immunologicznym. Leki biologiczne, takie jak ixekizumab i secukinumab, które przerywają działanie Interleukiny-17 (IL-17) lub jej receptora w przypadku brodalumabu, są wysoce skuteczne i bezpieczne w leczeniu umiarkowanej do ciężkiej łuszczycy. Podsumowując, terapie te są przeznaczone przede wszystkim do leczenia łuszczycy skórnej, ale ze względu na bliski związek i często współwystępowanie łuszczycy skórnej i jamy ustnej, klinicysta może rozważyć ich zastosowanie w ciężkiej łuszczycy jamy ustnej. W przypadku naszej pacjentki nie kontynuowano leczenia biologicznego, ponieważ miejscowe płukanki były skuteczne.
Obecnie prowadzone są badania w zakresie biomarkerów dla strategicznej diagnostyki i leczenia łuszczycy. Niestety, do tej pory nie zidentyfikowano żadnych biomarkerów specyficznych dla łuszczycy jakiegokolwiek typu. Jednakże, naukowcy mają nadzieję, że biomarkery pozwolą na opracowanie nowych strategii i metod leczenia, które poprawią wyniki leczenia pacjentów. Zabiegi chirurgiczne, takie jak przeszczep dziąseł, powinny być zarezerwowane dla pacjentów niechętnych terapii medycznej.
Na koniec należy zwrócić uwagę na jednoczesne występowanie łuszczycy jamy ustnej z inną chorobą z listy różnicowej, najczęściej kandydozą. Podczas gdy leczenie wielu zmian w jamie ustnej jest proste, bystry klinicysta musi zawsze brać pod uwagę potencjalne nakładanie się wielu procesów chorobowych, co może komplikować zarówno diagnozę, jak i leczenie.
.