DISCUSSION
W aktualnym piśmiennictwie wykazano, że ból pooperacyjny ma ściśle malejący wzorzec we wszystkich podanych przedziałach czasowych. Ponadto zmiana w zmniejszaniu się bólu była istotna statystycznie we wszystkich przedziałach czasowych. Stiglitz i wsp.15) również oceniali wzorce bólu pooperacyjnego po artroskopowej operacji barku w 1-letnim okresie pooperacyjnym. Stwierdzili oni, że ból pooperacyjny zmniejsza się do 7 dni po operacji w porównaniu z bólem przedoperacyjnym. Wynik ten był podobny do wyników stwierdzonych w obecnym piśmiennictwie. Jednak w obecnym piśmiennictwie nie oceniano zmian bólu pooperacyjnego w porównaniu z bólem przedoperacyjnym, oceniając jedynie same zmiany bólu pooperacyjnego. Uważa się, że odstęp czasowy obserwacji w obecnym badaniu, różny od poprzedniego, jest bardziej spójny dla oceny zmian w bólu pooperacyjnym. Przyczyna bólu pooperacyjnego i zmieniający się wzorzec w różnych odstępach czasowych nie mogły być ocenione w tym badaniu. Wybraliśmy jednak osoby, u których stwierdzono rozerwanie tylnej części mankietu rotatorów i brak zmian w obrębie mięśnia dwugłowego ramienia i stawu nadgrzebieniowego wśród tych, u których ból po operacji miał inny charakter. Dzięki przestrzeganiu tych ścisłych kryteriów włączenia i wyłączenia, uczestnicy badania reprezentują nieskomplikowany ból pooperacyjny w okresie gojenia po operacji. Tak więc, ściśle zmniejszający się wzorzec bólu może pokazywać niepowikłany wzorzec bólu pooperacyjnego podczas gojenia.
Wstępna punktacja VAS i początek bólu wpłynęły na wzorzec zmiany bólu podczas okresu obserwacji. Wyższy początkowy wynik VAS i ostry początek bólu wpłynęły na ściśle malejący wzór bólu pooperacyjnego. Przeciwnie, niższy początkowy wynik w skali VAS i początek bólu przewlekłego miały nieregularny efekt w zakresie zmniejszania się wzorca bólu pooperacyjnego. Desai i Cheung16) oceniali ból 39 pacjentów po operacjach łokcia i 38 po operacjach barku przed i pooperacyjnie, używając Kwestionariusza Bólu McGill’a (Short-Form McGill Pain Questionnaire). Każdy pacjent oceniał swój ból zarówno przed operacją, jak i 3 dni oraz 6 tygodni po operacji. Następnie obliczono zmiany i korelacje w każdym przedziale czasowym. Badacze stwierdzili, że zarówno ból przedoperacyjny, jak i przewidywany ból pooperacyjny były niezależnymi predyktorami zwiększonego bólu pooperacyjnego. Kuijpers i wsp.17) oceniali wskaźniki prognostyczne korzystnych i niekorzystnych wyników w przeglądach narracyjnych literatury dotyczącej schorzeń barku i zasugerowali, że wydłużony czas trwania bólu jest związany z gorszymi wynikami. W obecnym piśmiennictwie przedoperacyjne natężenie i początek bólu miały wpływ na pooperacyjny obraz bólu. Wyniki te są podobne do wyników badań Desai i Cheung16) oraz Kuijpers i wsp.17) Jednakże w obecnym badaniu badano pacjentów, u których wykonano artroskopową naprawę mankietu rotatorów i oceniano zmiany w bólu pooperacyjnym oraz czynniki wpływające na wzór bólu pooperacyjnego. Różni się to od badania Desai i Cheunga,16) w którym oceniano zmiany bólowe pomiędzy okresem przedoperacyjnym i pooperacyjnym wśród heterogenicznych uczestników, takich jak osoby z redukcją złamań i dekompresją nerwów. Ponadto Kuijpers i wsp.17) badali czynniki rokownicze w schorzeniach barku po leczeniu nieoperacyjnym, co różni się od naszego badania, do którego włączono tylko pacjentów po artroskopowej naprawie mankietu rotatorów. Ponadto w naszym badaniu ocenialiśmy czynniki wpływające na występowanie bólu pooperacyjnego i tym różnimy się od pracy Kuijpersa i wsp.,17), że w ich badaniu badano tylko czynniki prognostyczne dla schorzeń barku. W obecnym piśmiennictwie, wraz ze wzrostem początkowej wartości VAS, wzorzec zmniejszania się bólu pooperacyjnego jest regularny. Badanie to nie jest w stanie określić patomechanizmu bólu przedoperacyjnego i jego wpływu na ściśle malejący wzorzec bólu pooperacyjnego. Naszym zdaniem, wyniki te mogą wynikać z ciągłego zmniejszania się dolegliwości bólowych i większej satysfakcji pacjentów, którzy przed operacją odczuwali ból o dużym natężeniu. Ponadto, wraz z wydłużaniem się czasu trwania bólu przedoperacyjnego, zmniejszanie się bólu pooperacyjnego było nieregularne. Może to wynikać z plastyczności synaptycznej w bólu przewlekłym, która wzmacnia ból w rdzeniu kręgowym. Poprawa uszkodzenia barku nie mogła być uznana za czynnik zmniejszający ból.
W obecnym badaniu stwierdziliśmy, że pooperacyjna sztywność rotacji wewnętrznej 3 miesiące po operacji wpływa na natężenie bólu w każdym okresie. W miarę pogarszania się sztywności, ból pooperacyjny pozostawał wysoki, w przeciwieństwie do niższych poziomów bólu pooperacyjnego u pacjentów, którzy mieli łagodną sztywność. Sztywność pooperacyjna była związana ze stale niskim poziomem bólu pooperacyjnego. Utrata ruchu jest dobrze rozpoznanym powikłaniem pooperacyjnym naprawy mankietu rotatorów.5,18,19,20,21) Czynniki ryzyka sztywności są znane i obejmują zwapniałe zapalenie ścięgien, adhezyjne zapalenie torebki, naprawę mankietu z użyciem jednego ścięgna, naprawę metodą PASTA, wiek poniżej 50 lat oraz osoby posiadające ubezpieczenie workers’ compensation.22) Namdari i Green23) przebadali 345 pacjentów, którzy przeszli naprawę mankietu rotatorów i zbadali korelacje pomiędzy zmiennymi przedoperacyjnymi i pooperacyjnymi a pooperacyjnymi ograniczeniami ruchu. Oceniali oni aktywne uniesienie do przodu, aktywną rotację zewnętrzną i pasywną rotację wewnętrzną po naprawie mankietu rotatorów i stwierdzili, że ograniczenie ruchu powoduje gorszy wynik operacyjny i statystycznie gorszy ból pooperacyjny. Badanie to przyniosło takie same wyniki jak badanie Namdari i Green,23) w którym stwierdzono, że utrata ROM w 3 miesiące po operacji wpływa na ból pooperacyjny, szczególnie u osób z bólem o większym niż średnie natężeniu w okresie obserwacji. Jednakże, w przeciwieństwie do niniejszego badania, badanie Namdari i Green23) obejmowało zarówno operacje otwarte, jak i artroskopowe i nie obserwowało wzorca zmian bólu pooperacyjnego w każdym z tych okresów przez cały okres obserwacji. W naszym badaniu nie udało się jednak określić, w jaki sposób sztywność pooperacyjna wpływa na ból pooperacyjny. Franceschi i wsp.24) donosili, że substancja P może odgrywać rolę w patogenezie bólu barku i stwierdzili 3-krotny wzrost poziomu substancji P u pacjentów, u których rozwinęła się sztywność pooperacyjna. Naszym zdaniem to uwalnianie cytokin w sztywności może być związane z nasileniem bólu pooperacyjnego.
Istnieją pewne słabości tego badania. Po pierwsze, ocena bólu pooperacyjnego może być subiektywna. Nawet jeśli odczuwany jest ten sam stopień bólu, wynik w skali VAS, cyfrowej ocenie bólu, może być różny dla każdego pacjenta. Dlatego w tym badaniu uznaliśmy, że różnice między punktacją VAS każdego pacjenta są słabym punktem i zamiast tego użyliśmy stopnia zmiany bólu u danej osoby, ponieważ jest on bardziej wartościowy dla porównań. Po drugie, w odniesieniu do oceny ROM w celu zmierzenia sztywności pooperacyjnej, zmienne nie zostały przedstawione jako zmienne ciągłe, ale raczej jako zmienne interwałowe. W ten sposób nie można było całkowicie wyodrębnić pacjentów ze sztywnością. Po trzecie, w tym badaniu nie u wszystkich pacjentów przeprowadzono ocenę radiologiczną. Na przykład, artrografia CT została przeprowadzona w 6 miesiącu po operacji u 80% badanej próby. Może to wpływać na tendencyjność oceny pooperacyjnego ponownego złamania i analizę bólu pooperacyjnego. Po czwarte, w tym badaniu nie analizowano subtelnych różnic w stosowaniu leków przeciwbólowych, w tym rodzaju, czasu trwania i innych środków terapeutycznych, takich jak iniekcje lub fizykoterapia w okresie obserwacji. W przyszłości konieczne jest przeprowadzenie badania ze ściślejszą kontrolą zmiennych.
W podsumowaniu, niepowikłany ból pooperacyjny po artroskopowej operacji naprawczej mankietu rotatorów wykazywał ściśle malejący wzorzec bólowy w każdym przedziale czasowym. Jako czynniki przedoperacyjne, wyższa początkowa punktacja VAS i ostrzejszy początek bólu miały wpływ na ściśle malejący wzorzec bólu pooperacyjnego. Jako czynnik pooperacyjny, sztywność rotacji wewnętrznej w okresie pooperacyjnym 3 miesięcy wpłynęła na wzór bólu o wysokiej intensywności dla każdego okresu.
Tak więc, czynniki przedoperacyjne, takie jak początkowa punktacja VAS i początek bólu, nie są możliwe do skorygowania i uważamy, że czynniki te mogą być wykorzystane do przewidywania wzoru bólu pooperacyjnego dla pacjentów z tymi warunkami. Ponadto, czynniki pooperacyjne, takie jak sztywność rotacji wewnętrznej w okresie pooperacyjnym 3 miesięcy, są możliwe do skorygowania i uważamy, że metoda zmniejszenia sztywności pooperacyjnej mogłaby być pomocna w zmniejszeniu natężenia bólu pooperacyjnego.
.