DISCUSSION
Podagra reprezentuje zapalne zapalenie stawów spowodowane podwyższonym poziomem kwasu moczowego i następczym odkładaniem się kryształów moczanu jednosodowego w stawach lub tkankach miękkich. Te depozyty lub tophi zazwyczaj występują u pacjentów z przewlekłą podagrą trwającą dłużej niż 10 lat. Wspólne miejsca odkładania znajdują się obwodowo, np. w stawie śródstopno-paliczkowym, dłoniach, nadgarstkach, łokciach i kolanach. Tophi rzadko dotyczą kręgosłupa, jednak powinny pozostać w diagnostyce różnicowej u każdego z przewlekłą podagrą i możliwością uszkodzenia kręgosłupa lub ucisku rdzenia. W jednym z badań sugerowano, że zajęcie szkieletu osiowego może wynosić nawet 14% u pacjentów z podagrą. Złoża były zgłaszane na każdym poziomie kręgosłupa, ale głównie w regionie szyjnym i lędźwiowym. Tophi mogą dotyczyć przestrzeni zewnątrzoponowej, przedziału śródoponowo – zewnątrzczaszkowego, więzadła flavum, szypuły, torebki stawu twarzowego lub otworu nerwowego. Najczęstszymi miejscami występowania topików są stawy twarzowe i więzadło flavum. Oprócz ucisku rdzenia, do innych objawów klinicznych podagry kręgosłupa należą: ból pleców, radikulopatia lędźwiowa, spondylolisteza, paraplegia i zespół cauda equina.
Dalekie rozpoznania różnicowe dla masy kręgosłupa w tym przypadku obejmują zapalenie kości i stawów z ropniem nadtwardówkowym, spondyloartropatię związaną z hemodializą, nowotwór, artropatię neuropatyczną lub choroby autoimmunologiczne, takie jak spondyloartropatia seronegatywna lub reumatoidalne zapalenie stawów.
Występowanie leukocytozy dotyczy procesu zakaźnego, a masa nadtwardówkowa może reprezentować ropień. Jednak brak typowych obrazowych objawów zakażenia, w tym zniszczenia lub erozji płytek końcowych kręgów z niskim sygnałem w badaniu T1WI, hiperintensywności lub płynnej równoważnej intensywności sygnału dysku i szpiku kostnego w badaniu T2WI, a także brak wywiadu klinicznego dotyczącego gorączki, silnego bólu ogniskowego lub czynników ryzyka, takich jak dożylne nadużywanie narkotyków, czyni to rozpoznanie mniej prawdopodobnym.
Zważywszy na przewlekłą niewydolność nerek i dializoterapię pacjentki, w rozpoznaniu różnicowym należy również uwzględnić spondyloartropatię związaną z hemodializą (HRS). Kręgosłup szyjny jest najczęściej zajętym miejscem w HRS, ale udokumentowano również zajęcie odcinka piersiowego i lędźwiowego. Tomografia komputerowa wykazuje destrukcyjną spondyloartropatię dotyczącą głównie połączeń międzykręgowych, rzadziej stawów twarzowych. Typowe dla HRS wyniki MR to nieprawidłowa intensywność sygnału szpiku kostnego przylegającego do dysku, o niskiej intensywności sygnału w badaniu T1WI i niskiej lub pośredniej intensywności w badaniu T2WI, erozja płytki końcowej i niska lub pośrednia intensywność sygnału dysku w badaniu T2WI. U tego pacjenta nie zaobserwowano tych zmian w MRI, ponieważ połączenia międzykręgowe nie zostały naruszone. HRS może również powodować powstanie masy tkanki miękkiej, która zawiera kryształy ze zwapnieniami lub amyloidem, co prowadzi do zgrubienia nadtwardówkowego i zwężenia kanału .
W przypadku tej masy nadtwardówkowej należy również brać pod uwagę chorobę nowotworową, pierwotną lub przerzutową. Typowe wyniki obrazowania przerzutów do kręgosłupa obejmują niską intensywność sygnału na T1WI z odpowiadającą wysoką intensywnością sygnału na T2WI i STIR, które były nieobecne w tym przypadku i uczyniły tę diagnozę mniej prawdopodobną. Jednak intensywność sygnału w T2WI może być niejednorodna z powodu obecności kryształów moczanu lub odkładania się wapnia, co utrudnia odróżnienie od nowotworu u pacjenta z podagrą. Wraz z wynikami badań obrazowych, nowotwór jest również mniej prawdopodobny ze względu na młody wiek pacjenta i brak pierwotnego nowotworu złośliwego.
Artropatia neuropatyczna, podobnie jak podagra, może występować jako artropatia destrukcyjna z prawidłową gęstością kości. Jednakże, artropatia neuropatyczna wykazuje szybko postępujące niszczenie kości i dezorganizację z odłamkami kostnymi, czego nie było w tym przypadku. Dodatkowo, u tego pacjenta nie występowały związane z tym objawy kliniczne w postaci osłabienia czucia bólu i propriocepcji, ani cukrzyca w wywiadzie, neurosyfilis lub paraplegia pourazowa .
Spondyloartropatia seronegatywna może również powodować zmiany nadżerkowe, ale zazwyczaj dotyczy stawu krzyżowo-biodrowego i trzonów kręgów. Inne klasyczne zmiany obejmują kostnienie więzadeł, zrost kręgów i regionalną osteopenię, które w tym przypadku nie występowały. U pacjenta nie stwierdzono również pozastawowych objawów klinicznych, takich jak łuszczyca, nieswoiste zapalenie jelit czy zapalenie cewki moczowej. Innym schorzeniem autoimmunologicznym jest reumatoidalne zapalenie stawów, które może przebiegać z nadżerkami jak podagra. Jednak reumatoidalne zapalenie stawów częściej dotyczy górnego odcinka szyjnego kręgosłupa, a tomografia komputerowa wykazuje guzki o mniejszym wzmocnieniu zamiast guzków podagry.
Ten przypadek pokazuje znaczenie tworzenia szerokiej diagnostyki różnicowej dla masy kręgosłupa, ponieważ wynikające z niej leczenie może się znacznie różnić. Wreszcie, tophi rdzeniowe, choć rzadkie, powinny być zawsze brane pod uwagę u pacjentów z przewlekłą podagrą i nowymi wynikami neurologicznymi lub bólem pleców.
.