Mięśniaki macicy lub włókniaki macicy są najczęstszymi nowotworami ginekologicznymi i występują u około 20-50% kobiet na całym świecie, z największą częstością w grupach czarnoskórych kobiet w wieku rozrodczym. Ponieważ guzy reagujące na hormony są rzadkie w wieku przedpokwitaniowym, ich wzrost ulega przyspieszeniu w czasie ciąży i inwolucji wraz z nadejściem menopauzy. Mięśniaki macicy są najczęstszymi łagodnymi nowotworami, z szacunkowym ryzykiem transformacji złośliwej w mięsaki wynoszącym 0,1-0,8%. Złośliwe leiomyosarcomas są jednak rzadkie i mogą powstawać de novo, bez leiomyoma jako „bazy”. W organizmie człowieka są one najczęstszym nowotworem wszystkich narządów miednicy. Histologicznie leiomyoma powstają z przerostu mięśni gładkich i tkanki łącznej podczas proliferacji komórek monoklonalnych .
Ultrasonografia (USG) jest badaniem obrazowym pierwszego rzutu w podejrzeniu włókniaków, jako badanie o wysokiej czułości i swoistości. Badanie ultrasonograficzne może być wykonane przezpochwowo (transvaginal scan – TVS) lub przezbrzusznie (transabdomininal scan – TAS); oba badania mają zalety i ograniczenia, ale generalnie w większości przypadków patologii w miednicy lepsza jest sonografia przezpochwowa niż przezbrzuszna. TVS jest zdecydowanie bardziej czuła w wykrywaniu małych mięśniaków macicy i bardziej przydatna w przypadkach macicy wstecznie zwężonej i/lub wstecznie zagiętej. Ponadto TVS jest pomocna u pacjentek z dużą ilością gazów w jelitach, u tych, które nie są w stanie uzyskać odpowiedniego wypełnienia pęcherza moczowego oraz u pacjentek otyłych, u których wykonanie TAS jest bardzo trudne. Stwierdzono przewagę TAS w diagnostyce mięśniaków dna jamy brzusznej, niemniej jednak TVS jest pomocna w dalszej ocenie tego typu patologii. Największym ograniczeniem TVS jest niewielka głębokość skanu, przez co duże lub szypułkowate mięśniaki mogą znaleźć się poza skanem w sondach o wysokiej częstotliwości i krótkich ogniskowych. Bardzo ważnym faktem jest to, że zarówno TVS, jak i TAS są badaniami całkowicie zależnymi od operatora, a więc ich skuteczność zawsze zależy od wiedzy i umiejętności operatora.
To, czy leiomyoma jest objawowy, czy nie, a jeśli jest, to jakie objawy występują, zależy przede wszystkim od jego wielkości i lokalizacji (ryc. 1, ,2).2). Ogólnie rzecz biorąc, duże mięśniaki mogą uciskać okoliczne narządy i tkanki, na przykład jelito, pęcherz moczowy lub więzadła miednicy, powodując zaparcia, dyzurię, a nawet ból pleców poprzez ucisk na splot lędźwiowy. Duże mięśniaki mogą być również wyczuwalne palpacyjnie przez ścianę jamy brzusznej. Klasyfikacja leiomyoma wg FIGO wymienia główne typy włókniaków w zależności od ich lokalizacji: włókniak wewnątrzjamisty, włókniak podśluzówkowy (najrzadziej występujący), włókniak śródścienny (najczęściej występujący), włókniak podsurowicówkowy i włókniak szypułkowy (ryc. 1). Niektóre mięśniaki mogą utrudniać normalne porody pochwowe, powodując krwawienie lub owrzodzenie w przypadku lokalizacji szyjkowej. Podśluzówkowe leiomyoma mogą powodować obfite krwawienia, jeśli wystają do jamy endometrium i są zwykle przyczyną długich, bolesnych miesiączek, ze skrzepami krwi lub nieprawidłowym krwawieniem z macicy w całym cyklu miesiączkowym. Nieprawidłowe krwawienia mogą powodować anemię, bóle głowy, ogólne osłabienie, duszność, a nawet niewydolność krążenia. Dodatkowo, podśluzówkowe i śródścienne leiomyoma mogą wpływać na płodność poprzez hamowanie transportu plemników i zakłócanie prawidłowej implantacji. Mięśniaki podśluzówkowe i szypułkowe mogą wywoływać objawy poprzez wspomniany wyżej efekt ucisku na otaczające tkanki, a także mogą być przyczyną ostrego bólu miednicy, jeśli dojdzie do martwicy lub skręcenia wcześniej bezobjawowego mięśniaka przez skręcenie szypuły. Mięśniaki mogą pojawiać się również poza macicą w miejscach pozamacicznych, takich jak: więzadła miednicy, jajowody, szyjka macicy czy pochwa. Każdy leiomyoma może ulegać wewnętrznemu krwotokowi, zwłóknieniu, zwapnieniu, zanikowi lub kilku rodzajom degeneracji .
Klasyfikacja FIGO włókniaków
A) Obraz ultrasonograficzny leiomyoma śródściennego – FIGO-3, widoczne unaczynienie obwodowe. B) Ultrasonograficzny obraz leiomyoma pedunculated – FIGO-7, widoczne unaczynienie szypuły
Diagnostyka leiomyoma od lat 70. ubiegłego wieku opierała się na ultrasonografii, a od lat 80. po wprowadzeniu ultrasonografii przezpochwowej stała się złotym standardem. Obecnie ultrasonografia jest metodą obrazowania pierwszego rzutu w wykrywaniu i ocenie leiomyoma macicy. W badaniu ultrasonograficznym mięśniaki macicy są zwykle dobrze odgraniczonymi, litymi, koncentrycznymi, hipoechogenicznymi masami, które powodują różnej wielkości cieniowanie akustyczne. Jednak w zależności od stopnia uwapnienia i/lub ilości tkanki włóknistej, mięśniaki mogą wykazywać różną echogeniczność, zwykle hiperechogeniczną lub izoechogeniczną. Zwapnienia widoczne są jako echogeniczne ogniska z cieniowaniem. Czasami w wyniku postępującej martwicy mięśniaki mogą mieć elementy bezechowe. W niektórych trudnych przypadkach, gdy mięśniaki są małe i izoechogeniczne w stosunku do myometrium, jedynym widocznym objawem ultrasonograficznym może być wybrzuszenie w obrysie macicy. Mięśniaki dolnych odcinków macicy, jak np. szyjki macicy, mogą blokować kanał macicy. W związku z tym nagromadzenie płynu w kanale endometrium może być łatwe do zauważenia podczas badania .
Podczas badania leiomyoma diagnostyka różnicowa jest niezwykle ważna. Jednymi z najczęściej błędnie rozpoznawanych patologii są: adenomiaza, guzy lite przydatków i polipy endometrium.
Adenomiaza jest patologią trudną do zdiagnozowania, ze względu na brak istotnych objawów patognomonicznych i klinicznych, a także różnice w histologicznych kryteriach rozpoznawania adenomiozy. Dlatego też śródścienne mięśniaki macicy są często błędnie rozpoznawane jako gruczolakomięsaki i odwrotnie. Niektóre cechy ultrasonograficzne mogą być jednak pomocne w ustaleniu właściwego rozpoznania. Następujące wyniki sugerują adenomiozę: kuliste powiększenie macicy bez obecności leiomyomata, torbielowate bezechowe przestrzenie lub jeziora w myometrium, podendometrialne echogeniczne prążki liniowe, pogrubienie ściany macicy, niejednorodna tekstura echa, zaciemniona granica endometrium/myometrium i pogrubienie strefy przejściowej .
Włókniaki podwsierdziowe i masy przydatków są patologiami, które mogą być bardzo trudne do odróżnienia. Czasami włókniaki podwsierdziowe mogą być szypułkowe lub w przeważającej części pozamaciczne. W związku z tym w badaniu ultrasonograficznym mogą one przypominać guzy jajnika. Ze względu na duży komponent włóknisty, guzy Brennera i włókniakomięsaki jajnika mogą wykazywać niski sygnał na skanach T2W i czasami właściwe rozpoznanie jest stawiane dopiero po operacji. Innym bardzo przydatnym narzędziem w diagnostyce leiomyoma jest kolorowa ultrasonografia dopplerowska. Technika ta uwidacznia obwodowe unaczynienie, przepływ krwi i zaopatrzenie tętnicze włókniaka. Niemniej jednak leiomyomy martwicze lub ulegające skręceniu nie wykazują przepływu krwi .
Łagodne masy wewnątrzmaciczne, takie jak polipy endometrialne i włókniaki podśluzówkowe, są czasami błędnie diagnozowane, co może skutkować niewłaściwym leczeniem i ewentualnym uszkodzeniem pacjentki. Jednorodne hiperechogeniczne masy w jamie macicy w badaniu ultrasonograficznym sugerują polipy endometrialne, ale echogeniczność mięśniaków macicy może być różna, hipoechogeniczna, izoechogeniczna, hiperechogeniczna lub mieszana, co zależy od wielkości i charakteru włókniaka. Kolorowy Doppler może być przydatny w odróżnianiu polipów od włókniaków podśluzówkowych na podstawie unaczynienia zmian (ryc. 3). Dla włókniaków charakterystyczne są liczne, okrągłe naczynia doprowadzające, podczas gdy w większości polipów można zaobserwować pojedynczą tętnicę doprowadzającą. Elastografia tensegracyjna stanowi uzupełnienie sonografii w ocenie zmian wewnątrzmacicznych. Elastografia tensegracyjna może być wykorzystana do uwidocznienia różnej sztywności polipów endometrialnych i podśluzówkowych leiomyoma. Dodatkowo histerosonografia może być ważnym uzupełnieniem TVS w dokładnym uwidocznieniu podśluzówkowych i śródściennych leiomyoma (ryc. 4). W dalszej diagnostyce TVS 3D może być połączona z podaniem soli fizjologicznej do jamy macicy w celu zróżnicowania podśluzówkowych leiomyoma i polipów endometrialnych. Trójwymiarowa sonohisterografia z kontrastem solnym może dostarczyć jeszcze więcej informacji w tym aspekcie .
Charakterystyczne cechy polipów i leiomyoma w ultrasonografii: A) niejednorodna masa w jamie macicy – włókniak, B) liczne naczynia żerne, charakterystyczne dla włókniaków, C) jednorodna hiperechogeniczna masa w jamie macicy – polip endometrialny, D) pojedyncza tętnica żerna typowa dla polipów
Obrazy ultrasonograficzne włókniaków podśluzówkowych. A) 2-D ultrasonografia przedstawia macicę z małym włókniakiem podśluzówkowym wydzielającym się z przedniej ściany (strzałka). B) 3-D – dwa włókniaki wychodzące z tylnej i przedniej ściany macicy (strzałki)
Patologią, w której błędna diagnoza powoduje najbardziej negatywne konsekwencje jest wspomniany wcześniej leiomyosarcoma. Ten rzadki nowotwór złośliwy wiąże się z bardzo złym rokowaniem dla pacjenta. Rozróżnienie między łagodnym leiomyoma a złośliwym leiomyosarcoma jest trudne, ponieważ objawy są bardzo podobne. Klinicznie oba są ogniskowymi masami w obrębie macicy i oba często mają centralną martwicę. Nie ma techniki obrazowania miednicy, która mogłaby je wiarygodnie rozróżnić, ponieważ oba mogą wykazywać: mieszane echogeniczne i słabo echogeniczne części, centralną martwicę i wyniki kolorowego Dopplera wskazujące na nieregularne rozmieszczenie naczyń, niską impedancję przepływu i wysoką szczytową prędkość skurczową. W tej sytuacji, rezonans magnetyczny może być pomocny; jednak nie zapewnia ostatecznej diagnozy .
W niektórych przypadkach, obrazowanie rezonansu magnetycznego (MRI) dostarcza dodatkowych informacji jako środek dalszej diagnostyki u pacjentów, u których wyniki USG są mylące. Ze swoistością 100%, dokładnością 97% i czułością w zakresie 86-92% jest on wielkim sprzymierzeńcem w diagnostyce leiomyoma. Dodatkowo MRI jest pomocny w ocenie anatomii macicy i jajników, a także w planowaniu myomektomii. Na skanach T1 i T2 MRI, mięśniaki pojawiają się jako obszary o niskim lub pośrednim sygnale z ostrymi marginesami .
Ważność tomografii komputerowej (CT) jest niestety ograniczona przez podobną charakterystykę tłumienia fibroidów i zdrowego myometrium; dlatego niektóre mięśniaki mogą być przeoczone. Jednak ze względu na lepsze zróżnicowanie kontrastu w tomografii komputerowej zwapniałe lub martwicze włókniaki mogą być lepiej widoczne niż w USG lub MRI. Mięśniaki mogą zniekształcać prawidłowy, gładki obrys macicy i występować jako zmiany o gęstości tkanki miękkiej z centralnymi lub obwodowymi zwapnieniami .
Badanie ultrasonograficzne jest podstawowym badaniem obrazowym potwierdzającym istnienie włókniaków, pozwalającym na różnicowanie mięśniaków z gruczolakowatością, polipami, guzami jajnika i ciężarną macicą.
.