Dyskusja
Trichotillomania została wcześniej sklasyfikowana jako zaburzenie kontroli impulsów w 4. wydaniu Diagnostycznego i Statystycznego Podręcznika Zaburzeń Psychicznych (DSM-IV-TR). Kryterium to, stosowane zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, obejmowało zwiększone poczucie napięcia bezpośrednio przed wyrywaniem włosów i późniejszą przyjemność lub gratyfikację, kiedy włosy są wyrywane. Jednakże wielu pacjentów, a w szczególności dzieci, nie opisuje tego zjawiska napięcia i gratyfikacji związanej z wyrywaniem włosów. Dlatego w ostatnio wydanych kryteriach DSM-V, trichotillomania jest zawarta wśród „zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych i pokrewnych” .
„Metoda Kiplinga”, znana również jako metoda „5Ws i 1H”, jest systematyczną procedurą rozwiązywania problemów, która wykorzystuje zestaw pytań, których odpowiedzi są uważane za podstawowe w gromadzeniu informacji. Dokładne badanie i dokumentowanie każdego aspektu problemu odbywa się w standardowy sposób, aby zapewnić, że wszystkie istotne informacje zostały zebrane. Stosowanie tej metody było zalecane w przypadku zbliżania się do stanów, w których informacje kliniczne mogą być ukryte, np. w przypadkach fizycznego znęcania się nad dziećmi. Nigdy nie stosowano jej w trichotillomanii, innych zaburzeniach nawyków lub samookaleczeniach.
Rozważając informacje zebrane w tej serii, opracowaliśmy 6 specyficznych pytań opartych na zasadzie „5Ws i 1H”. Jest to szczególnie przydatne dla klinicystów, którzy nie są zaznajomieni z tym schorzeniem. Po włączeniu do algorytmu (rys. (rys.1,1, ,2),2), klinicysta jest w stanie zebrać kluczowe dane kliniczne w celu wsparcia diagnozy trichotillomanii. Charakterystyka pacjentów z naszej serii da również klinicyście wyobrażenie o typowym profilu dziecięcych pacjentów z trichotillomanią, a tym samym możliwe odpowiedzi na te pytania.
Algorytm podejścia do dziecka z niebliznowaciejącym wypadaniem włosów.
Algorytm badania fizykalnego dziecka z niebliznowaciejącym wypadaniem włosów. * = włosy nie myte przez 3 dni przed badaniem; ** = włosy „wykrzyknikowe” i czarne kropki mogą być również widoczne w trichotillomanii.
Nasza kohorta dziecięca wykazała wyraźną przewagę kobiet. Nawet po wykluczeniu starszych dzieci w wieku przedszkolnym (>9 lat), nadal występowała przewaga kobiet. Jest to sprzeczne z literaturą, w której wcześniejsze raporty pediatryczne wykazywały równą dystrybucję płci. Postulujemy, że dzieci płci żeńskiej mogą być bardziej podatne na wyrywanie włosów, ponieważ mają tendencję do internalizacji zachowań w celu radzenia sobie w sytuacji stresowej, w porównaniu z dziećmi płci męskiej, które mają tendencję do eksternalizacji zachowań i działania na zewnątrz. Na różne strategie radzenia sobie między płciami mogą mieć wpływ czynniki biologiczne (na przykład oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i układ serotoninowy) i/lub społeczne.
Ogryzanie paznokci występowało jednocześnie tylko u 5 pacjentów (15,1%), ale było związane z trichotillomanią u 15-20% dzieci w innych seriach pediatrycznych. Towarzyszące powtarzające się stereotypowe ruchy, określane również jako zachowania powtarzalne skoncentrowane na ciele, zostały odnotowane w 42% prób dziecięcej trichotillomanii. Fascynujące jest, dlaczego dziecko, które przejawia zachowania powtarzalne skoncentrowane na ciele, miałoby skupiać się na włosach, a nie na innych łatwo dostępnych częściach ciała, takich jak paznokcie. Nie było dzieci w naszej kohorcie, które praktykowały trichofagię, co zostało zgłoszone u do 10% dzieci .
Większość badań nad trichotillomanią do tej pory koncentrowała się głównie na dorosłych i młodzieży i wskazuje, że najczęstszym wiekiem wystąpienia jest przed lub wczesna adolescencja (9-13 lat) . Wiadomo jednak, że trichotillomania często pojawia się we wczesnym dzieciństwie i jest opisywana już od 12 miesiąca życia. Szczytowy wiek wystąpienia łysienia w naszej kohorcie wynosił 1-2 lata (36%) przy średniej wieku 5,5 roku, co sugeruje, że początek zachowań związanych z wyrywaniem włosów jest również powszechny w tej młodszej grupie wieku przedszkolnego.
Wiek pacjenta może wpływać na mechanizm jego wyrywania włosów. W przypadku trichotillomanii opisano dwa odrębne rodzaje ciągnięcia za włosy: ciągnięcie automatyczne i skoncentrowane. Pociąganie automatyczne występuje poza własną świadomością, natomiast pociąganie skoncentrowane, w przeciwieństwie do niego, występuje w świadomości i w odpowiedzi na negatywne stany emocjonalne (stres, smutek, złość lub lęk), intensywne myśli lub popęd, lub w próbie ustalenia asymetrii. Dzieci częściej należą do kategorii automatycznych, dlatego nie przypominają sobie rzeczywistego ciągnięcia, ale mogą przyznać się do „zabawy włosami” lub zauważono, że ciągną za włosy w transie, w stanie wyłączenia. U dwojga dzieci z naszej serii nigdy nie zaobserwowano ciągnięcia za włosy, a jedynie ich skręcanie i zabawę nimi. Panza i wsp. wykazali progresję rozwojową objawów, ze znacznym wzrostem ukierunkowanego ciągnięcia za włosy wraz z wiekiem, podczas gdy automatyczne ciągnięcie pozostało na stałym poziomie. Starsze dzieci stały się bardziej świadome swoich potrzeb związanych z wyrywaniem włosów i były mniej zdolne do powstrzymania się od ciągnięcia
Tylko 17 pacjentów (51,5%) miało rodziców, którzy rzeczywiście zauważyli, kiedy u ich dziecka wystąpiło wyrywanie włosów. Powszechnie wiadomo, że rodzice rzadko zauważają zachowania związane z wyrywaniem włosów w trichotillomanii dziecięcej. Nawet jeśli to zauważą, wielu z nich nie wierzy, że przyczyną utraty włosów są działania samego dziecka. Fakt, że dzieci mają tendencję do ciągnięcia za włosy, kiedy są same lub w zrelaksowanym otoczeniu, sprawia, że ich działania są jeszcze mniej oczywiste dla otoczenia. Nasze spostrzeżenia dotyczące wielu dzieci, które wyrywały sobie włosy w czasie odpoczynku, są zgodne z tą obserwacją. Co ciekawe, tylko u 2 pacjentów rodzice zauważyli faktyczne ciągnięcie za włosy podczas snu; jednak więcej rodziców zauważyło wskazówki, takie jak włosy na łóżku lub pod łóżkiem, co sugeruje, że ci pacjenci również ciągnęli za włosy podczas snu. Lekarze muszą brać pod uwagę możliwość wystąpienia „trichotillomanii izolowanej od snu”, ponieważ zarówno pacjenci, jak i rodzice mogą nie być świadomi tego zjawiska. Warto zauważyć, że ankieta przeprowadzona wśród dermatologów wykazała, że tylko 24% zapytałoby pacjentów, którzy zaprzeczają ciągnięciu włosów podczas snu, czy ciągną za włosy podczas snu. Bezpośrednie pytania lekarzy, takie jak „czy kiedykolwiek zauważyłeś włosy na łóżku swojego dziecka lub wokół niego?”, mogą skłonić rodziców do ujawnienia tego uderzającego spostrzeżenia. Podobne pytania o widoczne włosy na ubraniach, podłodze itp. mogą wskazywać, kiedy dochodzi do wyrywania włosów.
Etiologia trichotillomanii jest złożona. Czynniki wyzwalające były związane z wystąpieniem trichotillomanii u 16 dzieci (48,5%). Problemy rodzinne stanowiły większość kłopotów pacjentów, co jest zgodne z literaturą. Co ciekawe, 2 dzieci miało rodziców, którzy również wyrywali sobie włosy, a 1 dziecko miało rodziców z zespołem Munchausena przez pełnomocnika. Wyrywanie włosów u tych dzieci prawdopodobnie odzwierciedlało działania ich rodziców, co podkreśla, że środowisko domowe i bliska rodzina mają ogromny wpływ na zachowanie dziecka. Pacjenci z zachowaniami związanymi z wyrywaniem włosów pod wpływem wyglądu fizycznego byli zazwyczaj starsi. Rozpoczęcie nauki w nowej szkole, słabe wyniki w nauce, znęcanie się i napięte relacje nauczyciel-uczeń były przyczyną wyrywania włosów u 5 dzieci. Dlatego w tych sytuacjach trichotillomania może być interpretowana jako objaw leżącego u podstaw problemu psychospołecznego dziecka, a nie jako odrębna choroba.
Gershuny i wsp. odnotowali częstsze występowanie zespołu stresu pourazowego i historii traumatycznych wydarzeń u dorosłych cierpiących na trichotillomanię. Trichotillomania może służyć jako forma radzenia sobie z problemami w porównaniu do samouspokojenia u tych osób, które przeżyły traumę. Wysoka częstość występowania stresogennych wyzwalaczy w naszej kohorcie i innych seriach pediatrycznych podkreśla, że stres podobnie odgrywa rolę w wyrywaniu włosów w dzieciństwie. Postuluje się, że wyrywanie włosów może stanowić „przeciwdrażnienie” dla stresu emocjonalnego. Jednak wielu pacjentów wyrywa sobie włosy w chwilach pozornego odprężenia, gdy są sami i w spokojnym otoczeniu, tj. w sytuacjach, w których nie są bezpośrednio narażeni na działanie stresora. Sugeruje to, że stres może działać jako czynnik wyzwalający wyrywanie włosów, ale dziecko może być następnie uwarunkowane do wykonywania tego zachowania w szczególnie powtarzających się niestresujących sytuacjach, takich jak oglądanie telewizji lub leżenie w łóżku.
Jak podkreślono na rycinie 2,2, test wyrywania włosów jest prostym, łatwym do wykonania testem przyłóżkowym, który jest akceptowany przez pacjentów i rodziców. Delikatna trakcja wywierana jest na grupę włosów (około 20) w 3 różnych obszarach skóry głowy. Wynik testu uznaje się za pozytywny, jeśli wyrwanych zostanie więcej niż 5 włosów. Wszyscy pacjenci w naszej kohorcie mieli negatywny wynik testu ciągnięcia. Test ciągnięcia jest szczególnie przydatny w różnicowaniu trichotillomanii od łysienia plackowatego, gdzie pacjenci wykazują pozytywny wynik w aktywnej fazie choroby. Jeśli łysienie plackowate nie jest w fazie aktywnej, test pociągania jest negatywny; jednak odrastające włosy powinny być widoczne wcześniej czy później. Należy ponownie rozważyć pierwotne rozpoznanie łysienia plackowatego i zamiast tego podejrzewać trichotillomanię, jeśli test pozostaje uporczywie ujemny lub jeśli odrastające włosy nie są obecne w seryjnych badaniach kontrolnych.
Dermoskopia, dość niedawno dostępne narzędzie przyłóżkowe, może być idealnym narzędziem do badania zmian skórnych u dzieci, ponieważ nie powoduje dyskomfortu fizycznego ani nie wywołuje niepokoju emocjonalnego. Dermoskopowe cechy trichotillomanii obejmują zwinięte włosy z postrzępionymi końcami, krótkie włosy z trichoptilozą (rozdwojone końce) i włosy płomieniste.
Duża liczba pacjentów, którzy utracili możliwość obserwacji, wskazuje na znaczne trudności w leczeniu trichotillomanii. Brak akceptacji diagnozy z późniejszym brakiem zaufania do stosowanego leczenia jest głównym czynnikiem niepowodzeń w obserwacji. Dlatego jednym z najważniejszych priorytetów w postępowaniu z dzieckiem z trichotillomanią jest przekonanie rodziców do diagnozy i zdobycie ich zaufania do rozsądnego i jasnego planu postępowania. Jest to szczególnie ważne w sytuacji, gdy tylko 18% amerykańskich dermatologów w ostatnim badaniu wykazało się znajomością psychodermatologii. Proponujemy zasadę „5Ws i 1H” jako sposób na wzmocnienie pozycji klinicystów, aby byli pewni siebie w stawianiu diagnozy trichotillomanii i późniejszym jej leczeniu.
Plan leczenia może być sformułowany, gdy pacjent zostanie wszechstronnie oceniony. W 2008 roku badanie Child and Adolescent Trichotillomania Impact Project (CA-TIP) wykazało, że u mniej niż połowy dzieci leczonych z powodu trichotillomanii nastąpiła poprawa w zakresie objawów wyrywania włosów. Od tego czasu pojawiło się więcej dowodów na poparcie określonych metod leczenia. Terapia behawioralna (BT), w szczególności, jest obiecująca i stanowi podstawę terapii w trichotillomanii dziecięcej. Randomizowane badanie kontrolowane wykazało, że BT doprowadziła do znacznego zmniejszenia objawów wyrywania włosów u dzieci z trichotillomanią i że zyski z leczenia zostały utrzymane po leczeniu. Ten brak nawrotów u dzieci kontrastuje z badaniami BT u dorosłych, które wykazały, że nawroty są częste po przerwaniu leczenia, co sugeruje, że leczenie trichotillomanii w dzieciństwie lub w okresie dojrzewania może być związane z bardziej trwałymi wynikami niż leczenie w wieku dorosłym. Rzeczywiście, pacjenci, u których nastąpiła poprawa (przy zastosowaniu jakiejkolwiek metody leczenia) w naszej serii byli zazwyczaj młodsi (8/10 lub 80% było w wieku <5 lat), co sugeruje, że młodszy wiek w momencie wystąpienia choroby jest rzeczywiście dobrym czynnikiem prognostycznym. Pomimo braku rzetelnych badań nad BT u bardzo małych dzieci, opisy przypadków sugerują korzystne odpowiedzi. Ciężkie wyrywanie włosów zostało wyeliminowane u 2-letniego dziecka dzięki zastosowaniu profilaktyki polegającej na nałożeniu skarpetki na rękę dziecka i krótkiej przerwie, jeśli niepożądane zachowanie zostało wykonane. Nasze doświadczenia z wykorzystaniem wełnianej zabawki są zachęcające. Rodzicom zaleca się nabycie wełnianej zabawki o cechach fizycznych podobnych do dziecka, w celu umożliwienia dziecku skubania włosów zabawki przy jednoczesnym pozostawieniu własnych włosów w spokoju. Takie podejście pozwala dzieciom mieć ujście, aby uwolnić ich chęć do wyrywania włosów bez wykonywania tego na sobie. Jest to również potwierdzenie diagnozy dla rodziców, ponieważ są oni w stanie być świadkami zachowania, o którym mowa. U starszych dzieci, użycie bandaży na dystalnych palcach wskazujących może zwiększyć świadomość ich zachowań związanych z wyrywaniem włosów. Takie proste interwencje behawioralne są łatwe do zastosowania w ambulatoryjnym dermatologicznym lub pediatrycznym środowisku klinicznym.
Farmakoterapia trichotillomanii dziecięcej wykazała mieszane wyniki. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny są nieskuteczne w zmniejszaniu objawów wyrywania włosów per se, podczas gdy antagonista opioidowy naltrekson i atypowy neuroleptyk olanzapina wykazują pewną skuteczność. Jednak działania niepożądane tych leków skłaniają do ostrożności w stosowaniu ich jako leków pierwszego rzutu u dzieci. W przeciwieństwie do skuteczności u dorosłych, ostatnie randomizowane badanie kontrolowane nie wykazało korzyści ze stosowania N-acetylocysteiny (NAC) w leczeniu trichotillomanii u dzieci. Leczenie NAC było nieskuteczne u 1 z naszych pacjentów; była to 7-letnia dziewczynka, która nie odpowiedziała zarówno na BT (wełniana zabawka), jak i na farmakoterapię (melatonina i NAC). Dziewczynka została następnie skierowana do psychiatry. Skojarzone podejście do leczenia BT i farmakoterapii jest zachęcające, ale czeka na zatwierdzenie w dalszych badaniach .
W podsumowaniu, wielu klinicystów może napotkać zniechęcającą przeszkodę w konfrontacji z dzieckiem z pozornie zagadkowym niebliznowaciejącym wypadaniem włosów. Niniejsze badanie prezentuje bogactwo informacji na temat charakterystyki dzieci cierpiących na trichotillomanię. Wykorzystując metodę „5Ws i 1H” w podejściu do utraty włosów, której nie można wyjaśnić przyczynami somatycznymi, klinicyści są lepiej przygotowani do zbierania ważnych danych i są świadomi możliwych wyników, tym samym wspierając możliwą diagnozę trichotillomanii. Jest to kluczowe dla lepszego zrozumienia tej choroby, co z kolei pozwoli klinicystom znaleźć odpowiednie leczenie i poprowadzić pacjenta i jego rodziców w tym kierunku. Nasza hipoteza jest taka, że nawroty trichotillomanii będą rzadsze, jeśli zastosuje się podejście „5Ws i 1H” w połączeniu z odpowiednim wyjaśnieniem pacjentom i/lub rodzicom.