Stentgrafty aortalne: Management of Endoleaks following Endovascular Aneurysm Repair | Localizador

MANAGEMENT OF ENDOLEAKS

Endoleaki typu I i typu III stanowią bezpośrednią komunikację z ogólnoustrojowym przepływem krwi oraz workiem tętniaka i wymagają natychmiastowej naprawy. Endoleaki typu I występują w proksymalnym (Ia) lub dystalnym (Ib) miejscu umocowania i mogą być widoczne podczas zakładania pierwszego stentgraftu lub podczas kontrolnego badania obrazowego. Ponieważ aż 10% pacjentów wymaga ponownej interwencji z powodu endoleaków typu I widocznych w 30-dniowych kontrolnych badaniach CTA, trwają badania nad optymalizacją obrazowania śródoperacyjnego. Wstępne badania wykazały, że stosowanie Dyna CT, osiowych obrazów TK, które są rekonstruowane na podstawie danych fluoroskopowych, poprawia śródoperacyjne wykrywanie endoleaków typu I.9 Endoleaki typu I są zawsze naprawiane po ich wykryciu. Wstępna próba naprawy obejmuje angioplastykę uszkodzonego miejsca przyczepu. Jeśli nie jest to skuteczne, w miejscu przyczepu można umieścić stent z gołego metalu. Ze względu na konieczność stosowania stentów o dużych rozmiarach i dużej sile promieniowej, zwykle stosuje się stenty rozprężalne za pomocą balonu. Jeśli to się nie powiedzie, można założyć stentgraft nakładany na nieprzylegającą część stentgraftu.10 Na rycinie 11 przedstawiono endoleak typu Ib u pacjenta ze stentgraftem założonym ~8 miesięcy wcześniej. Endoszczelność pochodzi z prawej dystalnej kończyny endograftu. Początkowo podjęto próby zamknięcia przecieku za pomocą samej angioplastyki, które okazały się nieskuteczne. W związku z tym założono stent Palmaz (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) (ryc. 1B), a DSA po założeniu stentu wykazała ustąpienie endoszczelności (ryc. 1C). Endoleaki typu I występujące w proksymalnym miejscu dokowania mogą być jednak trudniejsze technicznie, ponieważ zwykle powstają tuż dystalnie od miejsca odejścia tętnic nerkowych i konieczna może być ich otwarta naprawa. Maldonado i wsp. opisali serię endoleaków typu 1, które poddano embolizacji z użyciem N-butylo-2-cyjanoakrylanu (n-BCA). Dostęp do endoleaków uzyskano za pomocą cewnika o odwróconej krzywiźnie w proksymalnym miejscu przyczepu. Następnie do worka wprowadzono mikrokatechter, a do embolizacji endoleaków użyto n-BCA.5

Postępowanie w przypadku endoleaków typu II nadal jest przedmiotem debaty, a odsetek endoleaków typu II wynosi od 10 do 25%.3 Endoleaki typu II powstają w rozgałęzionych naczyniach, które zostały wyłączone z worka tętniaka podczas początkowego umieszczania stent-graftu. Naczynia te są następnie wprowadzane do worka tętniaka przez przepływ wsteczny i najczęściej pochodzą z tętnicy krezkowej dolnej (IMA) lub tętnicy lędźwiowej. Zwiększony napływ krwi do tętniaka może powodować powiększenie worka tętniaka, co może zwiększać ciśnienie i prowadzić do jego pęknięcia.11 Wykazano, że endoleaki typu II mogą spontanicznie ulegać zakrzepicy. Ostatnie prace wykazały, że jeśli endoleak typu II jest obecny bez towarzyszącego wzrostu wielkości worka tętniaka, natychmiastowa interwencja nie jest konieczna, ponieważ ten endoleak może spontanicznie ulec zakrzepicy. Wykazano, że wraz z upływem czasu wzrasta odsetek spontanicznego ustępowania zakrzepów.12 Inni autorzy traktują endoleaki typu II bardziej agresywnie, ponieważ naczynia poboczne mogą przenosić ciśnienie tętnicze do worka, co może zwiększać prawdopodobieństwo rozszerzenia i pęknięcia tętniaka.13

Naprawa endoleaków typu II jest rutynowo wykonywana drogą przeztętniczą lub przezlędźwiową. Początkowo endoleaks typu II były leczone poprzez embolizację pojedynczego naczynia tętnicy zasilającej. Za pomocą mikrokatechera boczne odgałęzienie naczynia zaopatrującego endoleak było selektywnie embolizowane za pomocą cewek w pobliżu worka tętniaka. W jednym z badań aż 80% endoleaków typu II uległo nawrotowi po embolizacji przeztętniczej.14 Etiologia niepowodzenia embolizacji w naprawie endoleaka wynika z faktu, że endoleaki te nie są zasilane przez pojedyncze naczynie, ale raczej przez sieć naczyń. Gdy jedna tętnica zaopatrująca endoleak jest embolizowana, inne naczynia komunikujące się z endoleakiem będą nadal zaopatrywać worek endoleaka. Kolejnym krokiem w doskonaleniu podejścia przeztętniczego jest wprowadzenie mikrokatechera do worka tętniaka i embolizacja samego worka, a następnie embolizacja naczyń doprowadzających w trakcie wycofywania mikrokatechera, co pozwala na leczenie nidusu lub worka endoleaka, jak również głównej tętnicy doprowadzającej. Ta technika daje wyniki porównywalne z embolizacją przezlędźwiowych endoleaków, omówioną poniżej.15 Rycina 22 przedstawia endoleak typu II wykryty w badaniu CTA prawie półtora roku po pierwotnym wszczepieniu endograftu aortalno-uni-bilioidalnego. DSA wykazała, że endoleak otrzymuje napływ z gałęzi odchodzących od IMA (ryc. 2). Poembolizacyjna DSA wykazała całkowite ustąpienie endoleaku z założonymi cewkami (ryc. 2D).

Drugie podejście do naprawy endoleaków typu II odbywa się poprzez podejście translumbar. Technika ta polega na embolizacji nidus worka endoleak, co przerywa komunikację między wieloma tętnicami zaopatrującymi endoleak, prowadząc do trwalszych wyników.14 Dostęp do worka endoleak uzyskuje się, wykorzystując ustalone punkty orientacyjne określone na podstawie wcześniejszej CTA i/lub aortografii flush wykonanej w pozycji leżącej na plecach. Embolizacja przezlędźwiowa jest zwykle wykonywana z lewej strony (ponieważ nie trzeba przechodzić przez żyłę główną dolną), ale można również bezpiecznie wykonać embolizację przezlędźwiową prawostronną (transcaval).16,17 Pacjent jest układany na brzuchu, a dostęp do endoleaka uzyskuje się przez bezpośrednie nakłucie pod kontrolą fluoroskopową. Igłę z osłoną (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) kieruje się w stronę przednio-bocznego aspektu trzonu kręgu, aż igła wejdzie do worka tętniaka. Po uzyskaniu dostępu do jamy endoleaka widoczny będzie powrót krwi z cewnika. Wstrzyknięcie kontrastu może potwierdzić umieszczenie igły w worku i często uwidocznić naczynia doprowadzające krew. Do embolizacji worka endoleak można następnie użyć cewników. Istnieją dwa główne rodzaje cewek, które mogą być używane do embolizacji: cewki ze stali nierdzewnej lub platynowe. Cewki ze stali nierdzewnej zapewniają mniej artefaktów w kontrolnym badaniu CTA, co jest ważne w dalszej obserwacji, ale są sztywniejsze niż platynowe. Cewki platynowe tworzą jednak ciaśniejsze gniazdo w endoleaku. Do worka można również bezpośrednio wstrzyknąć „klej” N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) lub Onyx (ev3, Plymouth, MN). Należy uważać, aby nie dopuścić do refluksji płynnych embolików do naczyń doprowadzających, ponieważ może to spowodować niedokrwienie lub porażenie okrężnicy. Z tego powodu embolizacja endoleaków trombiną lub małymi cząsteczkami nie jest zalecana. Z dojścia przezlędźwiowego można uzyskać bezpośredni dostęp do naczyń doprowadzających za pomocą mikrokatechera. Tętnice doprowadzające mogą być następnie embolizowane za pomocą cewek przed embolizacją worka endoleak. Wykazano, że embolizacja przezlędźwiowa jest bardziej trwała niż embolizacja pojedynczego naczynia przeztętniczego endoleaka.14,18

Próbowano również innych technik leczenia endoleaków typu II. Lin i wsp. opisali przypadek robotycznego podwiązania IMA za pomocą systemu chirurgicznego da Vinci, bez rekanalizacji endokawitarnej w 3-miesięcznej obserwacji.19 Ling i wsp. opisali zastosowanie wewnątrznaczyniowego przeszczepu z jednoczesną operacją pozaotrzewnowej dyssekcji i Onyx w leczeniu endokawitarnym typu II.20 Zhou i wsp. zastosowali podobną kombinację metody wewnątrznaczyniowej i laparoskopowej w leczeniu endokawitarnym typu II. Laparoskopia posłużyła do identyfikacji dystalnego IMA, który został chirurgicznie zaklipsowany. Następnie wykonano angiografię w celu ustalenia, czy endoleak nadal się wypełnia. W opisywanym przypadku utrzymywało się wypełnienie worka tętniaka i wykonano dalszą dysekcję laparoskopową, aż do odnalezienia i zaklipsowania gałęzi lewej okrężnicy. Angiografia uzupełniająca nie wykazała dalszego wypełniania się endoleaka.21 Mansueto i wsp. opisali przezcewnikową technikę embolizacji endoleaka, której wyniki po roku są porównywalne z embolizacją przezlędźwiową.22

Endoleaki typu III są zwykle spowodowane defektem w materiale przeszczepu lub wynikają z uszkodzeń strukturalnych powodujących rozdzielenie elementów składowych lub nieodpowiednie ich nałożenie. Te endoleaki wymagają natychmiastowej naprawy, ponieważ istnieje bezpośrednia komunikacja między krążeniem systemowym a workiem tętniaka. Naprawa endoleaków typu 3 polega na umieszczeniu nowego elementu stent-graftu w poprzek ubytku lub rozdzielenia połączenia. Często po tym zabiegu wykonuje się dalszą angioplastykę w celu ponownego uformowania elementów strukturalnych stent-graftu.

Endoleaki typu IV są zwykle widoczne na aortogramie bezpośrednio po zabiegu, ponieważ pacjent jest w pełni antykoagulowany heparyną w okresie okołooperacyjnym. Endoleaki te są samoograniczające się i ustępują wraz z powrotem krzepliwości pacjenta do poziomu wyjściowego.

Endoleaki typu V są klasyfikowane jako powiększający się worek tętniaka bez widocznego endoleaku. Endotensja może wymagać konwersji do otwartej naprawy. Mennander i wsp. opisują nieoperacyjne podejście do endotensji u pięciu pacjentów. U trzech z tych pacjentów doszło do pęknięcia worka tętniaka, ale nie wystąpiło krwawienie zaotrzewnowe ani krwiak.23 W niewielkiej serii przypadków z Wiednia opisano dwa przypadki endoleaks typu V u pacjentów, którzy zostali poddani wewnątrznaczyniowej naprawie tętniaków aorty piersiowej. Endoleaki te leczono poprzez ponowne umieszczenie stent-graftu, co dało dobre wyniki w obu przypadkach.24 Inna grupa opisała trzy przypadki endoleaków typu V u pacjentów, u których wykonano EVAR z powodu AAA. Zastosowana przez autorów technika naprawy endoleaków polegała na wzmocnieniu wszczepionego stent-graftu przez założenie przedłużaczy mankietu biodrowego lub aortalnego, co dało dobre wyniki.25

.