Although there has been some debate as to the unique nature of PMDD, there now appears to be a consensus that PMDD is a separate and distinct psychiatric and medical syndrome and not merely an exacerbation of an underlying psychiatric disorder.2 The biological basis of PMDD is supported by twin studies indicating that PMDD is inherited3 and by studies indicating that medical or surgical suppression of ovulation will eliminate premenstrual symptoms.4,5 Ponadto, przewidywalne cykliczne nawroty i remisje objawów stanowią kolejny dowód na to, że PMDD jest zespołem uwarunkowanym biologicznie.
Diagnostyka
Diagnostyka PMDD opiera się na występowaniu co najmniej 5 z następujących objawów w okresie poowulacyjnym przed miesiączką: obniżony nastrój, niepokój, labilność afektywna, drażliwość, zmniejszone zainteresowanie zwykłymi czynnościami, zmniejszona koncentracja, brak energii, zmiana apetytu (zwiększony lub zmniejszony), zmiana wzorca snu (zwiększona lub zmniejszona), poczucie przytłoczenia oraz objawy fizyczne (tkliwość piersi, wzdęcia, ból głowy, bóle stawów lub mięśni). Istotne dla postawienia diagnozy jest występowanie lub brak objawów w różnych fazach cyklu miesiączkowego oraz to, że objawy są na tyle nasilone, że zakłócają funkcjonowanie społeczne lub zawodowe. U kobiet z PMDD objawy pojawiają się zwykle w ciągu ostatnich 1 do 2 tygodni cyklu miesiączkowego, a następnie ustępują pod koniec okresu menstruacyjnego. Sporadycznie objawy PMDD nasilają się w czasie owulacji; jednakże objawy generalnie rozpoczynają się w dość przewidywalny sposób, związany z fazą lutealną lub poowulacyjną cyklu i ustępują po rozpoczęciu lub zakończeniu miesiączki.
Ponieważ pacjentki mogą błędnie interpretować lub nadmiernie akcentować objawy jako związane z cyklem miesiączkowym, przydatne może być prowadzenie wykresu objawów przez cały miesiąc. Istnieje wiele narzędzi służących do rejestrowania objawów, w tym Daily Rating Form, Menstrual Distress Questionnaire, Premenstrual Assessment Form, the Calendar of Premenstrual Experiences, the Premenstrual Symptoms Screening Tool oraz Prospective Record of the Impact and Severity of Menstrual Symptoms calendar. Wszystkie te narzędzia pomagają w identyfikacji i ilościowym określeniu czasu wystąpienia i wpływu objawów podczas cyklu miesiączkowego. Prowadzenie wykresów pozwala klinicyście na odróżnienie PMDD od innych zaburzeń psychiatrycznych lub medycznych oraz na ustalenie cyklicznej podstawy objawów.
Wiele kobiet zgłasza zaostrzenie innych zaburzeń psychiatrycznych w późnej fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. Depresja, zaburzenie dwubiegunowe, zaburzenie paniczne, uogólnione zaburzenie lękowe i zaburzenie koncentracji uwagi mogą się nasilać w okresie przedmiesiączkowym; jednak u pacjentek z czystą diagnozą PMDD na ogół dochodzi do remisji objawów, gdy nie znajdują się one w okresie poowulacyjnym cyklu. Poza zaostrzeniem zaburzeń psychicznych, przedmiesiączkowe zmiany w stężeniu hormonów mogą nasilać podstawowe schorzenia, takie jak migrenowe bóle głowy, zespół jelita drażliwego, astma, zaburzenia napadowe i różne zaburzenia endokrynologiczne (np. cukrzyca).6,7
Nie należy pomijać innych medycznych przyczyn dysforii lub PMS/PMDD. Należy zebrać pełny wywiad, przeprowadzić badanie fizykalne i wykonać rutynowe badania laboratoryjne, aby wykluczyć inne przyczyny dolegliwości przedmiesiączkowych. Badania różnicowe mogą obejmować niedoczynność tarczycy, zaburzenia autoimmunologiczne, cukrzycę, niedokrwistość, zaburzenia przytarczyc i endometriozę.
Etiologia
PMDD jest ściśle związane z osią podwzgórze-przysadka-gonada (HPG). Jednakże u kobiet z PMDD nie stwierdza się wyraźnych nieprawidłowości w poziomie hormonów gonadalnych.8 Bardziej prawdopodobne jest raczej, że kobiety z PMDD mają zwiększoną wrażliwość OUN na normalny cykl jajnikowy steroidów gonadalnych.
Funkcja serotoniny (5-HT) ma wzajemny związek z osią HPG. Ponieważ kobiety z PMDD przechodzą przez późną fazę lutealną cyklu miesiączkowego, dostępność 5-HT jest zmniejszona. Ta redukcja może wywołać objawy związane z niedoborem 5-HT, takie jak drażliwość, dysforia, impulsywność i łaknienie węglowodanów.
Wiele badań wskazuje na zmienioną funkcję 5-HT u kobiet z PMDD. Stężenie 5-HT we krwi9 i wychwyt płytkowy 5-HT10 są obniżone u pacjentek z PMDD; ponadto ostry niedobór tryptofanu, prekursora 5-HT, nasila objawy PMS i PMDD.11
Pomimo że dysregulacja 5-HT pośredniczona przez oś HPG może być jedną z przyczyn objawów PMDD, istnieją również dowody na to, że inne neuroprzekaźniki mogą odgrywać znaczącą rolę. Zmniejszone stężenie kwasu g-aminomasłowego (GABA) odnotowano u pacjentek z PMDD i PMS.12 Badania z użyciem naltreksonu i naloksonu sugerują możliwość ostrego endogennego odstawienia opioidów w późnej fazie lutealnej cyklu miesiączkowego, co powoduje drażliwość i labilność nastroju charakterystyczną dla takiego odstawienia.13,14
Na koniec, niezwykle szybkie działanie SSRI w PMDD doprowadziło do teorii, że środki te być może działają poprzez inny mechanizm u pacjentek z PMDD niż u pacjentek z objawami depresji lub lęku. Zazwyczaj SSRIs potrzebują 2 do 4 tygodni, aby zacząć działać u pacjentów z depresją. Allopregne- nolon, metabolit progesteronu, zmniejsza lęk poprzez wiązanie się z centralnymi receptorami GABA. Kobiety z PMDD mają niższy poziom allopregnenolonu w fazie lutealnej cyklu miesiączkowego. U pacjentek z PMDD, SSRI mogą działać poprzez pośrednie zwiększenie syntezy allopregnenolonu z progesteronu. This may account for the rapid onset of action of the SSRIs in PMDD.15,16
Regardless, it appears that most likely, PMDD is mediated by a complex interplay in the HPG axis and that the cause of symptoms is a central sensitivity to normal fluctuations of gonadal steroids as opposed to any peripheral gonadal hormonal level abnormality. Zmniejszona dostępność 5-HT i allopregnenolonu centralnie może powodować zwiększone objawy dysforii, drażliwość i anxiety.
Dlatego leczenie powinno koncentrować się na korygowaniu lub kompensacji centralnej wrażliwości, lub na zatrzymanie cyklu całkowicie w przeciwieństwie do modyfikacji miesięcznego cyklu hormonalnego.
Leczenie
Obecnie najlepsze dowody skuteczności mają leki z grupy SSRI; wydają się one skuteczne u 70% pacjentów z PMDD. Sertralina, fluoksetyna, paroksetyna i citalopram mają wyniki badań kontrolowanych potwierdzające skuteczność w leczeniu objawów PMS i PMDD.
Jak wspomniano powyżej, SSRI działają szybko w leczeniu objawów PMS/PMDD – znacznie szybciej niż w leczeniu depresji, zaburzeń panicznych czy zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Ponieważ kobiety często widzą poprawę w ciągu pierwszego dnia lub dwóch po rozpoczęciu leczenia SSRI, przeprowadzono kilka badań sprawdzających, czy SSRI działają na PMDD, jeśli są stosowane tylko w późnej fazie lutealnej. Rzeczywiście, wydaje się, że SSRI są skuteczne w przypadku PMDD, gdy są przyjmowane tylko w tygodniu lub tak przed miesiączką. W badaniu przeprowadzonym w 1998 roku przez Wikander i współpracowników17 sugerowano, że przerywane dawkowanie citalopramu może być lepsze niż dawkowanie ciągłe w leczeniu objawów PMDD. Dawkowanie przerywane/postowulacyjne może również zmniejszyć wpływ działań niepożądanych SSRI, w tym utrzymujących się dysfunkcji seksualnych lub przyrostu masy ciała.
Należy zauważyć, że nie wydaje się, aby leki przeciwdepresyjne nie zwiększające stężenia serotoniny, takie jak bupropion lub standardowe leki trójcykliczne, były skuteczne w leczeniu objawów PMS/PMDD.
Podczas gdy SSRI celują w centralną wrażliwość na cykle miesiączkowe, strategie hamowania owulacji koncentrują się na zatrzymaniu cykli miesiączkowych. Agoniści hormonu uwalniającego gonadotropinę (GnRH) działają centralnie na podwzgórze, powodując anowulację poprzez zmniejszenie stężenia hormonu folikulotropowego i luteinizującego, co z kolei zmniejsza syntezę estrogenów i progesteronu. Chociaż istnieją dowody na pewną skuteczność agonistów GnRH u kobiet z PMDD, nie działają one tak dobrze u kobiet z ciężką dysforią w późnej fazie lutealnej lub u których dochodzi do zaostrzenia wcześniej istniejącej dużej depresji w późnej fazie lutealnej.18
Danazol był również badany w leczeniu PMDD/PMS. Wyniki stosowania danazolu były niejednoznaczne, ale pozytywna odpowiedź wydaje się być związana z hamowaniem owulacji.19 Jednakże stosowanie danazolu było związane z działaniami niepożądanymi, takimi jak trądzik, owłosienie twarzy, przyrost masy ciała i depresja. Ponadto długotrwałe zmniejszenie stężenia estrogenów jest związane ze zmniejszeniem gęstości kości.
Inne proponowane metody leczenia PMS/ PMDD obejmują doustne środki antykoncepcyjne oraz dodanie progesteronu w fazie lutealnej. Pomimo powszechnego stosowania standardowych doustnych środków antykoncepcyjnych jako leczenia objawów PMS/PMDD, nie ma rzeczywistych dowodów na skuteczność. W rzeczywistości istnieje co najmniej 1 badanie wskazujące na pogorszenie objawów PMDD przy ciągłym stosowaniu 21- lub 28-dniowych doustnych środków antykoncepcyjnych.20 Ze względu na anksjolityczne właściwości allopregnenolonu zainteresowano się dodaniem jego prekursora, progesteronu, w fazie lutealnej, jednak w kilku kontrolowanych badaniach nie wykazano, aby dodanie progesteronu w fazie poowulacyjnej było skuteczniejsze niż placebo.21
Stosunkowo nowy doustny środek antykoncepcyjny zawierający małą dawkę estrogenu i dro- spirenonu najwyraźniej zmniejsza zatrzymywanie wody w organizmie i niektóre objawy PMDD.22 Ponadto nowe doustne tabletki antykoncepcyjne o dłuższym czasie działania (lewonor-gestrel/etynyl) mogą zmniejszyć liczbę miesiączek do 1-4 razy w roku. Chociaż może nie dojść do zmniejszenia nasilenia objawów, zmniejszenie częstości może być przydatną opcją.
Ze względu na działanie na GABA, benzodiazepiny były badane w leczeniu objawów PMS/PMDD. Wyniki były mieszane, w niektórych badaniach wykazano łagodną skuteczność, a w innych nie wykazano przewagi alprazolamu nad placebo. W kilku badaniach wykazano łagodną poprawę w zakresie ciężkich objawów PMS po dodaniu alprazolamu w małej dawce, ale stopień poprawy wydaje się być znacznie mniejszy niż w przypadku SSRI. Ponadto, alprazolam należy stosować ostrożnie u pacjentów z nadużywaniem substancji w wywiadzie. Ponieważ benzodiazepiny mogą powodować zahamowanie u niektórych pacjentów, należy je stosować ostrożnie u pacjentów z trudnościami w kontrolowaniu impulsów w wywiadzie.
Wyniki badań z suplementami witamin i minerałów były również mieszane, przy czym najlepsze dowody skuteczności wykazano w przypadku suplementacji wapnia. W dużym badaniu z 1998 roku z zastosowaniem węglanu wapnia wykazano 48% poprawę w porównaniu z 30% w przypadku placebo.23 Chociaż ten wskaźnik odpowiedzi jest mniejszy niż w przypadku SSRI, węglan wapnia jest niedrogą i nieinwazyjną opcją leczenia objawów PMS/PMDD.
Witamina B6 została wzięta pod uwagę w leczeniu PMS. Ponownie, wyniki badań kontrolowanych były mieszane, pokazując być może bardzo łagodne korzyści przy dziennych dawkach 50 do 100 mg. Dawki B6 powinny być utrzymywane w zakresie od 50 do 100 mg, aby zminimalizować ryzyko neurotoksyczności, która może wystąpić przy wyższych dawkach dziennych.
Było co najmniej 1 badanie wskazujące na poprawę objawów PMDD dzięki suplementacji magnezu, ale nowsze badanie wskazało na poprawę tylko w zakresie zatrzymywania płynów.24
Było znaczne zainteresowanie ziołowymi metodami leczenia PMDD, takimi jak olej z wiesiołka lub dziurawiec. Pomimo tego zainteresowania nie udowodniono skuteczności leczenia ziołami w randomizowanych badaniach klinicznych.25 Jednak wyniki prospektywnego, randomizowanego, kontrolowanego placebo badania z udziałem 170 kobiet wykazały pewną skuteczność w leczeniu PMDD za pomocą Vitex agnus castus (czystka).26
Interwencje nielekowe, w tym zalecenia dietetyczne, ćwiczenia fizyczne oraz terapia poznawcza i relaksacyjna, mogą również przynieść znaczące korzyści. Pomocne może być zwiększenie spożycia węglowodanów złożonych, zmniejszenie spożycia kofeiny i tytoniu oraz częstsze posiłki w fazie przedmiesiączkowej. Łaknienie węglowodanów w okresie przedmiesiączkowym może być próbą zwiększenia ilości tryptofanu, prekursora serotoniny. Ćwiczenia fizyczne mogą również zwiększyć poziom endogennych endorfin, łagodząc lęk i dysforię. Wreszcie, zarówno techniki relaksacyjne, jak i terapia poznawczo-behawioralna okazały się skuteczne w łagodzeniu PMS/PMDD i poprawie mechanizmów radzenia sobie z podstawowymi objawami.27
Tabela sugeruje kroki rozsądnego podejścia do pacjentki zgłaszającej ciężki PMS lub PMDD.
Steiner M, Macdougall M, Brown E. The premenstrual symptoms screening tool (PSST) for clinicians.
Arch Womens Ment Health.
2003;6:203-209.
Endicott J, Amsterdam J, Eriksson E, et al. Is Premenstrual dysphoric disorder a distinct clinical entity?
J Womens Health Gend Based Med.
1999;8:663-679.
Condon JT. The premenstrual syndrome: a twin study.
Br J Psychiatry.
1993;162:481-486.
Schmidt PJ, Nieman LK, Danaceau MA, et al. Differential behavioral effects of gonadal steroids in women with and in those without premenstrual syndrome.
N Engl J Med.
1998;338:209-216.
Casson P, Hahn PM, Van Vugt DA. Trwała odpowiedź na ovariectomy w ciężkim nieprzezwyciężonym zespołem napięcia przedmiesiączkowego.
Am J Obstet Gynecol.
1990;162:99-105.
Case AM, Reid RL. Menstrual cycle effects on common medical conditions.
Compr Ther.
2001;27:65-71.
Altman G, Cain KC, Motzer S, et al. Increased symptoms in female IBS patients with dysmennorhea and PMS.
Gastroenterol Nurs.
2006;29:4-11.
Roca CA, Schmidt PJ, Bloch M, et al. Implications of endocrine studies of premenstrual syndrome.
Psychiatr Ann.
1996;26:576-580.
Rapkin AJ, Edelmuth E, Chang LC, et al. Whole-blood serotonin in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1987;70:533-537.
Taylor DL, Mathew RJ, Ho BT, et al. Serotonin levels and platelet uptake during premenstrual tension.
Neuro- psychobiology.
1984;12:16-18.
Menkes DB, Coates DC, Fawcett JP. Acute tryptophan depletion aggravates premenstrual syndrome.
J Affect Disord.
1994;32:37-44.
Halbreich U, Petty F, Yonkers K, et al. Low plasma gamma-aminobutyric acid levels during the late luteal phase of women with premenstrual dysphoric disorder.
Am J Psychiatry.
1996;153:718-720.
Rapkin AJ, Shoupe D, Reading A, et al. Decreased central opioid activity in premenstrual syndrome: lueteinizing hormone response to naloxone.
J Soc Gynecol Investig.
1996;3:93-98.
Chuong CJ, Coulam CB, Bergstralh EJ, et al. Clinical trial of naltrexone in premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1988;72:332-336.
Rapkin AJ, Morgan M, Goldman L, et al. Progesterone metabolit allopregnanolone in women with premenstrual syndrome.
Obstet Gynecol.
1997;90:709-714.
Guidotti A, Costa E. Can the antidysphoric and anxiolytic profiles of selective serotonin reuptake inhibitors be related to their ability to increase brain 3 alpha, 5 alpha-tetrahydroproprogesterone (allpregnenolone) availability?
Biol Psych.
1998;44:865-873.
Wikander I, Sundblad C, Andersch B, et al. Citalopram in premenstrual dysphoria: is intermittent treatment during luteal phases more effective than continuous medication throughout the menstrual cycle?
J Clin Psycho- pharmacol.
1998;18:390-398.
Freeman EW, Sondheimer SJ, Rickels K. Gonadotropin-releasing hormone agonist in treatment of premenstrual symptoms with and without ongoing dysphoria: a controlled study.
Psychopharmacol Bull.
1997; 33:303-309.
Halbreich U, Rojansky N, Palter S. Eliminacja owulacji i cykliczności miesiączkowania (za pomocą Danazolu) poprawia dysforyczne zespoły przedmiesiączkowe.
Fert Steril.
1991;56: 1066-1069.
Bancroft J, Rennie D. The impact of oral contraceptives on the experience of perimenstrual mood, clumsiness, food craving and other symptoms.
J Psychosom Res.
1993;37:195-202.
. Wyatt K, Dimmock P, Jones P, et al. Efficacy of progesterone and progestogens in management of premenstrual syndrome: systematic review.
BMJ
. 2001;323: 776-780.
Yonkers KA, Brown C, Pearlstein TB, et al. Efficacy of a new low-dose oral contraceptive with drospirenone in premenstrual dysphoric disorder.
Obstet Gynecol.
2005; 106:492-501.
Thys-Jacobs S, Starkey P, Bernstein D, et al. Calcium carbonate and the premenstrual syndrome: effects on premenstrual and menstrual symptoms. Premenstrual Syndrome Study Group.
Am J Obstet Gynecol.
.
1998; 179:444-452.
Walker AF, De Souza MC, Vickers MF, et al. Magnesium supplementation alleviates premenstrual symptoms of fluid retention.
J Womens Health.
1998;7: 1157-1165.
Stevinson C, Ernst E. Complementary/alternative therapies for premenstrual syndrome: a systematic review of randomized controlled trials.
Am J Obstet Gynecol.