Opioidy-w tym recepty, takie jak Percocet i OxyContin, jak również nielegalnej formie, heroina-are pod zwiększoną kontrolą. Liczba Amerykanów umierających z powodu przedawkowania opioidów wzrosła czterokrotnie w ciągu ostatniej dekady, według Centrów Kontroli i Prewencji Chorób. W tym tygodniu prezydent Obama dołączył do urzędników służby zdrowia i adwokatów, aby podnieść świadomość tej rosnącej epidemii. Klinicyści i społeczeństwo są jednak często nieświadomi zagrożenia, jakie stwarzają interakcje opioidów z innym często przepisywanym lekiem.
Benzodiazepiny, znane większości Amerykanów jako Xanax lub Valium, zazwyczaj leczą lęk lub bezsenność. Ale w połączeniu z opioidami, jak to często bywa, mogą one tłumić instynkt oddychania, zwiększać senność i powodować śmierć. W 2010 r. jedna na trzy przypadki niezamierzonego przedawkowania w USA opioidów na receptę wiązała się również z benzodiazepinami, zgodnie z National Vital Statistics System. Dane Departamentu Zdrowia Maryland pokazują, że ponad 70% zgonów w stanie związanych z benzodiazepinami dotyczyło również opioidów na receptę.
Mimo tego niebezpieczeństwa lekarze przepisują oba leki w coraz większym tempie. CDC podało, że w 2012 r. w USA było ponad 259 milionów recept na opioidy – więcej niż jedna na każdego dorosłego. W tym samym roku na każdych 100 Amerykanów przypadało prawie 40 recept na benzodiazepiny. Przyjęcia do szpitala dla pacjentów z połączonym uzależnieniem od opioidów i benzodiazepin wzrosły o 569% w ciągu 10 lat, według innego badania federalnego.
Dlaczego lekarze nadal przepisują tę śmiertelną kombinację? Po części dlatego, że tego właśnie ich uczono. Kiedy byłem w szkole medycznej na początku lat 2000, nauczyłem się leczyć ból mięśni i skurcze zarówno opioidami, jak i benzodiazepinami, więc rutynowo przepisywałem je razem. Badanie z 2015 roku opublikowane w czasopiśmie Pain Medicine wykazało, że jeden na trzech pacjentów z przewlekłym bólem przyjmujących opioidy był również na benzodiazepinach. Tak jak w przypadku mojego pacjenta z ostrego dyżuru kierowałem się instynktem, tak samo lekarze przepisują leki na podstawie przyzwyczajenia.
Większość kampanii edukacyjnych dotyczących przedawkowania koncentruje się wyłącznie na epidemii opioidów, częściowo dlatego, że dostępne jest łatwe w użyciu antidotum, nalokson. W Baltimore zwiększyliśmy jego dostępność poprzez umożliwienie wszystkim 620,000 mieszkańcom uzyskania recepty na nalokson – bez zadawania pytań. W zeszłym roku przeprowadziliśmy ponad 8000 ukierunkowanych szkoleń, udając się do miejsc wysokiego ryzyka, takich jak więzienia, przystanki autobusowe i rynki publiczne, aby zademonstrować użycie tego ratującego życie leku.
Podobnie, edukacja lekarzy skupiła się na zwiększeniu monitorowania recept na opioidy, a nie na zmniejszeniu ich użycia z benzodiazepinami. Jednak wraz z rosnącą liczbą dowodów naukowych i epidemiologicznych dotyczących tej śmiertelnej kombinacji, lekarze muszą dostosować swoje wzorce. Czy nie powinni oni już wiedzieć, że łączenie tych leków jest niebezpieczne? Niestety, liczby sugerują, że nie.
W zeszłym miesiącu byłem współprzewodniczącym koalicji ponad 40 miejskich komisarzy ds. zdrowia i dyrektorów ds. zdrowia państwowego, którzy wysłali petycję wzywającą Food and Drug Administration do wymagania „ostrzeżenia w czarnej skrzynce” – najsilniejszego komunikatu FDA o ryzyku – za każdym razem, gdy opioidy i benzodiazepiny są przepisywane razem. Takie ostrzeżenie stanowiłoby sygnał alarmowy o niebezpieczeństwie związanym z jednoczesnym przyjmowaniem tych leków. Tysiące urzędników służby zdrowia, naukowców, badaczy, lekarzy i obywateli podpisało naszą petycję.
Badania pokazują, że ostrzeżenia w czarnych skrzynkach zmieniają sposób, w jaki lekarze przepisują potencjalnie niebezpieczne leki. W połowie 2000 roku wydano ostrzeżenie w czarnej skrzynce dla leku przeciwdepresyjnego związanego z samobójstwami wśród młodzieży. Spowodowało to spadek liczby przepisywanych leków o 22%, jak wynika z badania opublikowanego w American Journal of Psychiatry. Lekarze posłuchali ostrzeżenia i zmienili swoje praktyki.
FDA zaproponowała ostatnio ostrzeżenie czarnej skrzynki na opioidach. Jest to mile widziany ruch: 44 Amerykanów umiera każdego dnia z powodu przedawkowania opioidów na receptę. Jednak, podczas gdy jedna trzecia tych zgonów była związana z niezamierzonym połączeniem z benzodiazepinami, nowe ostrzeżenie FDA nie wspomina o niebezpieczeństwach związanych z łączeniem leków.
Gdy patrzę wstecz na moją praktykę, zastanawiam się, ile zgonów moi koledzy i ja mogliśmy spowodować nieumyślnie – a ilu moglibyśmy zapobiec, gdybyśmy wcześniej poznali potencjalne zagrożenia. To wstrząsająca myśl, która powinna skłonić lekarzy do zmiany praktyk przepisywania leków, a pacjentów do zajrzenia do swoich szafek z lekami.
Dr Wen jest lekarzem medycyny ratunkowej i komisarzem ds. zdrowia w mieście Baltimore.