Authors: Cassandra Mackey, MD (EM Resident Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) and Christine Kulstad, MD (EM Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) // Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK) i Brit Long, MD (@long_brit)
Witamy w Quality Corner, serii emDocs oceniającej trudne przypadki i potencjalne obszary do poprawy. Przypadki opisane poniżej są oparte na wynikach badań ED, z usuniętymi wszystkimi szczegółami identyfikacyjnymi i są ograniczone do tego, co zostało udokumentowane w dokumentacji medycznej.
Przypadek 1 – Ropień okołoodbytniczy/pośredni
45-letni mężczyzna z przeszłością medyczną w kierunku cukrzycy zgłaszał się z zaczerwienieniem, obrzękiem i bólem wokół odbytu. Nie miał objawów ogólnoustrojowych, takich jak gorączka, nudności lub złe samopoczucie, a jego parametry życiowe były w granicach normy. Badanie fizykalne było prawidłowe, z wyjątkiem ropnia wielkości piłki golfowej w okolicy odbytu. Wyniki jego badań laboratoryjnych były bez zastrzeżeń. Skonsultowano się z chirurgiem ogólnym, który przy łóżku chorego usunął ropień. Zalecono kontrolę w klinice za tydzień i wypisanie pacjenta z antybiotykami.
Pacjent wraca kilka dni później z pogarszającym się bólem i drenażem z miejsca zdarzenia. Miał większy obszar obrzęku, a leżąca nad nim skóra była teraz ciastowata. Przegląd jego pierwszej wizyty wykazał, że z powodu błędnej komunikacji podczas wypisywania pacjent został wypisany bez antybiotyków. Ponownie skonsultowano się z chirurgiem ogólnym, a pacjenta przewieziono na salę operacyjną. Widziano go ponownie z powodu nawracających ropni spowodowanych wytworzeniem przetoki.
Dyskusja o przypadku
Ten przypadek zwraca uwagę na niebezpieczeństwa związane z wypisywaniem pacjenta, z pominięciem recepty na antybiotyki. Pozostawię jednak tę obszerną dyskusję na inny czas, a zamiast tego skupię się na ropniach okołoodbytniczych i okołoodbytniczych. Omówienie postępowania w tych przypadkach sprawia, że wydaje się ono proste, ale kiedy ma się przed sobą pacjenta, jest ono mniej oczywiste.
Ropnie okołoodbytnicze rozpoczynają się od zakażenia gruczołu kryptowego odbytu, zwykle wielobakteryjnego. Ropień okołoodbytniczy powstaje, gdy zakażenie przenosi się na skórę okołoodbytniczą, objawiając się jako powierzchowna, tkliwa masa w okolicy odbytu. Jeśli zakażenie przenosi się do innej przestrzeni – międzyzwieraczowej, kulszowo-odbytniczej lub nadłonowej – powstaje ropień okołoodbytniczy1. Jest to jedna z niewielu pozostałych sytuacji, w których kluczowe znaczenie ma cyfrowe badanie per rectum (DRE), ponieważ ropień międzyzwieraczowy lub nadłonowy może mieć niewielkie lub żadne objawy zewnętrzne, ale być wyczuwalny w DRE. Izolowany ropień okołoodbytniczy jest jedynym rodzajem ropnia, który może być odpowiednio leczony w ED2. Ze względu na częste tworzenie się przetok ważne jest skierowanie na leczenie chirurgiczne. W rzeczywistości zaleca się wykonanie nacięcia jak najbliżej odbytu, aby w przypadku powstania przetoki była ona jak najkrótsza3. Ropnie okołoodbytnicze powinny być drenowane przez chirurgów na sali operacyjnej. Jak można stwierdzić, że taki ropień występuje? Na ogół ropnie te wiążą się z bardziej ogólnoustrojowymi objawami. Ropnie międzyzwieraczowe i nadłonowe nie są widoczne zewnętrznie, dlatego badania obrazowe są niezbędne zarówno do postawienia diagnozy, jak i do określenia rozległości zakażenia.
Co z antybiotykami?
Antybiotyki nie są konieczne w przypadku prostych ropni okołoodbytniczych u zdrowych pacjentów. Nie udowodniono również, aby wypełnianie jamy ropnia było pomocne3. Antybiotyki powinny być podawane pacjentom z wysokim ryzykiem powikłań, takim jak pacjenci w podeszłym wieku, chorzy na cukrzycę, pacjenci z obniżoną odpornością, znacznym zapaleniem tkanki łącznej otaczającej miejsce ropnia oraz pacjenci z objawami ogólnoustrojowymi. W rzeczywistości niektórzy autorzy zalecają dożylne podawanie antybiotyków, konsultację chirurgiczną i przyjęcie do szpitala tej grupy chorych2. Czy jest to wiarygodne dla wszystkich pacjentów? U większości tych pacjentów należy wykonać badania obrazowe, zwykle tomografię komputerową z dożylnym podaniem kontrastu, aby ustalić, czy obecny jest ropień okołoodbytniczy, w którym to przypadku wskazane jest przyjęcie i drenaż na sali operacyjnej. Pacjent z cukrzycą lub w podeszłym wieku bez ogólnoustrojowych objawów choroby i z dobrą obserwacją może zostać wypisany z doustnymi antybiotykami, takimi jak amoksycylina-klawulanian lub ciprofloksacyna/metronidazol1, i wyraźnym zaleceniem powrotu w razie pogorszenia stanu zdrowia.
Punkty do zapamiętania
- Proste ropnie okołoodbytnicze można zdrenować w ED ze skierowaniem na zabieg chirurgiczny.
- Kłopotliwy ropień okołoodbytniczy wymaga wykonania badania obrazowego, zwykle TK z kontrastem dożylnym.
- Ropnie okołoprzewodowe powinny być drenowane na sali operacyjnej.
- Podawać antybiotyki pacjentom, u których istnieje wysokie ryzyko powikłań.
Przypadek 2 – Pneumomediastinum
Pięćdziesięcioletnia kobieta z PMH z powodu raka z przerzutami do płuc zgłaszała się z bólem w klatce piersiowej i dusznością. Jej tętno wynosiło 112, ale poza tym miała prawidłowe parametry życiowe, w tym saturację tlenem. Badanie fizykalne było bez zmian, z wyjątkiem tachykardii, która była również obecna w EKG jako tachykardia zatokowa. Przyjmowała rivaroxaban zgodnie z zaleceniami. CMC, BMP i troponina były niezmienione w stosunku do wartości wyjściowych. Z powodu bólu w klatce piersiowej i duszności wykonano CXR, a wstępny odczyt dokonany przez rezydenta radiologii był niezmieniony w stosunku do poprzedniego CXR sprzed dwóch tygodni. Pacjentka otrzymała dodatkowe leki przeciwbólowe i została wypisana do domu z rozpoznaniem bólu w klatce piersiowej spowodowanego zmianami przerzutowymi.
Dwanaście godzin później pacjentka została wezwana ponownie w celu wykonania nieprawidłowego CXR, a mianowicie w celu stwierdzenia obecności pneumomediastinum. Parametry życiowe i badanie były podobne, dodatkowo uzyskano wywiad dotyczący pogarszającego się kaszlu. Czy należy zlecić dodatkowe badania lub leczenie? Jaka powinna być dyspozycja pacjenta w tym czasie?
Rozmowa o przypadku
Jest to kolejne przypomnienie, aby spojrzeć na wszystkie własne radiogramy! Dla tych z ośrodków akademickich, możesz mieć więcej doświadczenia w czytaniu CXR niż rezydent nocnej zmiany. Pneumomediastinum może być samoistne lub wtórne do choroby podstawowej płuc (np. astmy, POChP), urazu, nowotworu złośliwego, długotrwałego kaszlu lub krztuszenia się, lub urazu jatrogennego4. Typowe objawy to ból w klatce piersiowej i duszność, jak u naszego pacjenta, ale stan ten może również objawiać się zmianami głosu, podskórnym powietrzem i nieuchwytnym objawem Hammana – chrupiącym dźwiękiem podczas cyklu serca. Bardzo niefortunny pacjent może prezentować się podobnie do tamponady, ponieważ powietrze może uciskać powrót żylny do serca, ale większość pacjentów jest stabilna hemodynamicznie4.
Ostatni odczyt radiologiczny sugeruje CT klatki piersiowej, jeśli jest to wskazane klinicznie. Czy tak jest? W przypadku tej pacjentki z prawdopodobną przyczyną pneumomediastinum – wywiad w kierunku nowotworu złośliwego z częstym kaszlem – dalsze badania raczej nie pomogą. W przypadku pacjenta z przyczyną urazową lub o nie do końca określonej etiologii tomografia komputerowa pomogłaby wykluczyć inne problemy wymagające interwencji, takie jak uszkodzenie przełyku5. Jeśli rozpoznanie lub przyczyna są niejasne, pomocna może być tomografia komputerowa klatki piersiowej6.
Leczenie jest zachowawcze. Należy podać leki przeciwbólowe w celu leczenia bólu i podjąć próbę stłumienia kaszlu. Dodatkowo pacjent powinien być pouczony, aby unikać manewrów Valsalvy. Tlenoterapia jest często podawana w celu przyspieszenia absorpcji powietrza śródpiersiowego4. Nie ma jasnych, opartych na dowodach naukowych zaleceń dotyczących postępowania. Pacjenci, którzy doznali urazu zostaną prawdopodobnie przyjęci na obserwację. Pacjenci niestabilni wymagają konsultacji torakochirurgicznej w celu ewentualnego wykonania VATS, a pacjenci po wypadku mogą nawet wymagać torakotomii4. Spontanicznych i innych nieurazowych pacjentów można odesłać do domu, jeśli są stabilni Jest to kolejna okazja do wspólnego podejmowania decyzji.
Take Home Points
- Przeczytaj własne radiogramy.
- Leczenie zachowawcze jest zalecane u stabilnych hemodynamicznie pacjentów z pneumomediastinum.
- Należy rozważyć wykonanie TK klatki piersiowej w przypadku urazu powodującego pneumomediastinum.