Age and gender
Średnia grupa wiekowa w naszym badaniu jest nieco starsza niż (3-6) lat zgłoszona przez Multi-Institutional International Collaborative Study (CALLME1) przez Middle East Childhood Cancer Alliance (MECCA), w którym obejmowała 33.8%6 , starsze niż w USA (1-4) lata (42,9%)11,12 oraz w jednym międzynarodowym badaniu obejmującym 184 kraje, w którym stwierdzono, że szczytowy wiek wynosi (0-4) lata13 , ale jest zbliżony do wieku podanego w badaniu teherańskim (średnia wieku 5,5 roku)14 oraz w badaniu brazylijskim, w którym średni wiek rozpoznania wynosił 6,3 ± 0,5 roku15. Stosunek płci M/K w naszym badaniu wynosił (1,56:1), co było nieco wyższe niż w badaniu CALLME1 (1,4:1), badaniu amerykańskim (1,35:1), badaniu międzynarodowym (1,4:1) i badaniu teherańskim (1,32:1), ale niższe niż w badaniu brazylijskim (1,9:1), ale nie było istotnej różnicy (P > 0,05) przy porównaniu naszego badania z wszystkimi poprzednimi badaniami.
Objawy, FBC i organomegalia
Większość pacjentów prezentowała objawy ogólnoustrojowe (74,9%), podobnie jak w badaniu w Teheranie, w którym pacjenci mieli gorączkę (51,2%), organomegalię (31,4%) i bladość (19,2%) oraz w badaniu brazylijskim, w którym stwierdzono, że hepatomegalia, splenomegalia, gorączka i limfadenopatia były najczęstszymi cechami klinicznymi. Większość pacjentów (42,6%) w naszym badaniu potrzebowała ponad 4 tygodni na postawienie diagnozy, co było podobne do badania CALLME1, które wykazało, że średni czas do postawienia diagnozy wynosił 1,35 miesiąca. Jednak w naszym badaniu (25,9%) pacjentów potrzebowało mniej niż 2 tygodnie, aby zostać ocenionym.
Objawy ogólnoustrojowe, niedokrwistość, która jest zazwyczaj ciężka, niski poziom płytek krwi, limfadenopatia i hepato-splenomegalia były najczęstszymi obserwacjami u większości naszych pacjentów, podobnymi do wielu badań, ale z różną częstością występowania, takich jak badanie CALLME1, gdzie częstość występowania była dla gorączki (75.5%), bladość (79,2%), limfadenopatię (62,6%) (P = 0,0001 w porównaniu z naszym badaniem), hepatomegalię (59.5%), i splenomegalia (60,8%), i badania brazylijskiego, gdzie częstość występowania była dla niedokrwistości (85%) z (35%) z ciężką niedokrwistością Hb < 7 g/dl (P > 0,05), niska liczba płytek krwi mniej niż (100 × 109 komórek / L) w (65%) pacjentów z (10.5%) z liczbą płytek krwi mniejszą niż (20 × 109 komórek/L) (P = 0,0177), limfadenopatia (43,4%) (P = 0,0003 przy porównaniu tych liczb z naszym badaniem), hepatomegalia (63%) i splenomegalia (57,8%). W naszym badaniu częstość występowania wyżej wymienionych czynników była znacząco wyższa w porównaniu z tymi badaniami.
Najczęstszą grupą poziomu hemoglobiny w naszym badaniu był (11-7 g/dL), a grupą liczby płytek krwi (50-150 × 109 komórek/L). Mieściły się one w zakresie badania CALLME1, w którym średni poziom hemoglobiny wynosił (7,9 g/dL), a średnia liczba płytek krwi (66,1 × 109 komórek/L) oraz badania brazylijskiego, w którym średni poziom hemoglobiny wynosił (8,24 g/dL). Jednak wysoką liczbę WBC stwierdzono tylko w połowie naszej próby, co jest podobne do wyników badania brazylijskiego, w którym średnia liczba WBC w momencie rozpoznania wynosiła (31,8 × 109 komórek/L).
ALL ma wiele czynników negatywnego rokowania, takich jak wysoka liczba WBC w momencie rozpoznania, negatywność CD10, limfadenopatia i choroba pozaszpikowa1. Większość pacjentów w naszym badaniu miała albo nieprawidłową liczbę płytek krwi lub niski poziom hemoglobiny w momencie rozpoznania, a tylko (2,0%) pacjentów miało prawidłowe poziomy obu tych czynników, co oznacza, że mogą one być wykorzystane, gdy pacjenci prezentujący ALL są spekulowani w czasie kryzysu, takiego jak wojna w Syrii, w celu nadania priorytetu pacjentom; Nasze wyniki są podobne do tego, co znaleziono w Brazylii, gdzie (4%) pacjentów miało prawidłowe FBC (P > 0,05 w porównaniu z tym badaniem). Pozytywne wyniki na CXR stwierdzono w (18,4%) w naszym badaniu, które było wyższe niż to, co stwierdzono w badaniu brazylijskim (11,8%) (P > 0,05 w porównaniu do tego badania). Inne czynniki prognostyczne obejmują wiek, płeć i rasę1. U pacjentów w starszej grupie wiekowej (10-14 lat) stwierdzono gorsze ryzyko prognostyczne (85,7% z nich miało wysokie ryzyko). Jednak większość badań wykazała dobre rokowanie w grupie wiekowej (1-9)1.
Inne zmienne
Ogółem, poziom wykształcenia rodziców był niski u pacjentów z ALL, ponieważ ponad połowa ojców i matek miała niski poziom wykształcenia. Pozytywny wywiad rodzinny w naszym badaniu był niższy niż w badaniu w Teheranie (16,3%) (P > 0,05). W naszym badaniu, pacjenci wysokiego ryzyka mieli więcej pozytywnych wywiadów rodzinnych, ale więcej negatywnych CD10 i wyższą częstość występowania L2. Co więcej, L2 był również skorelowany z bardziej ujemnym CD10, wyższym poziomem wykształcenia rodziców i gorszym ryzykiem prognostycznym. Wynik ten jest podobny do badania, w którym stwierdzono, że wysoki poziom wykształcenia matek był związany z wyższym ryzykiem ALL16.
T-ALL i limfadenopatie częściej występowały u mężczyzn (82,5% przypadków T-ALL stanowili mężczyźni). Jednak mężczyźni wymagali krótszego czasu przed oceną, co może odzwierciedlać, że objawy mogły być bardziej nasilone u mężczyzn. T-ALL, kategoria wysokiego ryzyka i L2 były również częściej stwierdzane u starszych pacjentów, co odzwierciedla gorsze rokowanie u tych pacjentów. Wysoką liczbę WBC w momencie rozpoznania, wysokie ryzyko i więcej zmian w CXR częściej stwierdzano u chorych z T-ALL niż z B-ALL, natomiast niższą hemoglobinę u chorych z B-ALL częściej niż z T-ALL. L2 występował również częściej u pacjentów z T-ALL.
T-ALL jest znany z tego, że dotyka mężczyzn bardziej niż kobiety, co może wyjaśniać, że bycie mężczyzną było skorelowane z wyższym ryzykiem17, chociaż L1 i L2 dotyczyły obu płci w równym stopniu w naszym badaniu (P > 0,05), a L2 był również skorelowany z gorszym rokowaniem. Klasyfikacja FAB u naszych pacjentów wykazała wyższe wskaźniki L2 i L3 (P = 0,0001 przy porównaniu naszego wyniku z innymi badaniami) w porównaniu z badaniem CALLME1, gdzie klasyfikacja FAB wynosiła L1 = 77,4%, L2 = 20,4% i L3 = 21%, oraz z badaniem brazylijskim L1 = 83% i L2 = 17%15, ale częstość występowania L1 w naszym badaniu była zbliżona do tego, co znaleziono w Teheranie L1 = 57,6% i L2 + L3 = 42,4% (P > 0,05). Jednak w innym badaniu stwierdzono, że L1 stanowił (85-89%) przypadków, L2 (14,1%) i L3 (0,8%)18.
Powszechność T-ALL w naszym badaniu była wyższa niż w badaniu CALLME1, gdzie T-ALL = 14,8% (P = 0,079 przy porównywaniu tych dwóch badań), oraz w badaniu brazylijskim, gdzie T-ALL = 10,5% (P = 0,0867 przy porównywaniu tych dwóch badań), co odzwierciedla wiele czynników, które mogą mieć wpływ na te wyniki. Pacjenci wysokiego ryzyka występowali częściej w Syrii (48,4%) niż w badaniu CALLME1, gdzie pacjenci wysokiego ryzyka stanowili (36,0%) (P = 0,0108) i co stwierdzono w Brazylii, gdzie pacjenci wysokiego ryzyka stanowili (46%) (P > 0,05). Dlatego też pacjenci z ALL w Syrii częściej mają złe rokowanie, co może być spowodowane innymi czynnikami występującymi w okresie objętym badaniem, takimi jak wojna. T-ALL jest znana z gorszego rokowania12,19. Wszystko to może tłumaczyć bardzo wysoką częstość występowania ALL wysokiego ryzyka w Syrii, ponieważ te czynniki złego rokowania występowały częściej w porównaniu z innymi badaniami. Bardzo ważne jest zbadanie wszystkich czynników prognostycznych w celu opracowania odpowiedniego planu leczenia, tak aby pacjenci nie byli leczeni zbyt rzadko lub zbyt intensywnie20. Wszystkie czynniki prognostyczne powinny być określone przed rozpoczęciem leczenia, ponieważ intensywny protokół leczenia może wyeliminować wpływ niektórych niekorzystnych czynników i zmniejszyć liczbę nawrotów, ponieważ protokoły różnią się w zależności od grupy ryzyka1,21,22. Częstość występowania T-ALL i L3 (Burkett) może być związana z ekspozycją na wirusy23. Stosowanie systemu FAB jest wygodne w krajach rozwijających się, ponieważ jest łatwe do przeprowadzenia w zwykłych laboratoriach i nie wymaga dużych zasobów10, a ponadto pozostaje skuteczne pomimo badań cytogenetycznych, ponieważ w niektórych przypadkach mogą one zwiększyć dokładność diagnostyczną9. Stwierdzono, że L2 ma wyższy wskaźnik nawrotów i śmiertelności18 , który jest podobny do naszego stwierdzenia, że L2 jest skorelowany z wyższym ryzykiem. Słaba lub ujemna ekspresja CD 10 jest skorelowana z ZNF384 i KMT2A w blastach, które często wykazują wysoki poziom rearanżacji FLT3, w szczególności t(4;11)(q21;q23), co towarzyszy gorszemu wynikowi leczenia1. Jednakże komórki białaczkowe, które wykazują germinalną konfigurację genu KMT2A, są skorelowane z dodatnią ekspresją CD10 w prekursorach B ALL i charakteryzują się lepszym wynikiem leczenia1. Niemniej jednak, znaczenie prognostyczne CD10 niezależnie od rearanżacji KMT2A nie jest jasne1.
Znacznie wyższa częstość występowania L2 i wysokiego ryzyka w porównaniu z innymi badaniami może odzwierciedlać podstawową przyczynę, taką jak wojna lub środowisko, ponieważ wiele praktyk w Syrii może zawierać leukemogenezę, taką jak niezabezpieczone stosowanie pestycydów, picie mate i palenie sziszy, głównie w populacji o niskim poziomie wykształcenia24. Sugeruje się, że protokoły, które zostały opracowane w zaawansowanych ośrodkach mogą zwiększać odsetek zgonów, ponieważ protokoły te nie są dostosowane do lokalnych warunków krajów o niskim i średnim dochodzie2,3, dlatego konieczne jest przeprowadzenie większej liczby badań w krajach rozwijających się, takich jak Syria, w celu dostosowania protokołów, które zmieniają WSZYSTKIE zmienne. Chociaż koszty leczenia w Syrii są pokrywane, istnieją dane sugerujące, że rodziny o niskim SES są skorelowane z gorszym rokowaniem u dzieci, ponieważ określenie kosztów pośrednich jest trudne8, co może wyjaśniać, że posiadanie niższego wykształcenia rodziców było skorelowane z gorszym rokowaniem w naszym badaniu.
W podsumowaniu, w tym badaniu omówiliśmy wiele cech i czynników ryzyka ALL i porównaliśmy charakterystykę dzieci z ALL w Syrii na Bliskim Wschodzie z wieloma badaniami z Bliskiego Wschodu i wielu regionów na całym świecie. Dane obejmowały większość aspektów ALL i częstość jej występowania, a także czynniki, które są skorelowane z gorszym rokowaniem, takie jak klasyfikacja L2 FAB, negatywny CD10, płeć męska, T-ALL i niski poziom wykształcenia rodziców. Wyniki sugerują wysoką częstość występowania T-ALL, L2 i wysokiego ryzyka, co może odzwierciedlać czynniki leżące u podstaw choroby i niską przeżywalność, zwłaszcza, że protokoły leczenia mogą mieć wyższą śmiertelność w krajach rozwijających się, jeśli nie są dostosowane do lokalnych zmiennych. Wyniki sugerują również, że posiadanie prawidłowej hemoglobiny i liczby płytek krwi może być wykorzystane do szybkich badań przesiewowych w czasie kryzysu, jak w Syrii, w celu nadania priorytetu pacjentom.
Jest to pierwsze szczegółowe badanie mające na celu wykazanie epidemiologii ALL w Syrii i jej związku z innymi czynnikami. Sugeruje ono również wspólne czynniki ryzyka, które mogą pogorszyć rokowanie, porównując je z wynikami wielu badań z różnych krajów. Badanie to zostało przeprowadzone w ogarniętej wojną Syrii, co również może być czynnikiem sprzyjającym temu zjawisku. Podkreślono również znaczenie klasyfikacji FAB i jej związek z wyższym ryzykiem wystąpienia ALL. Różne wyniki badań podkreślają również znaczenie badań lokalnych w krajach rozwijających się, ponieważ mogą w nich występować znacznie inne czynniki niż w krajach rozwiniętych.