Endometrioza jest rzadką przyczyną zaburzeń czynnościowych kończyny (kończyn) dolnej. Endometrioza naciekająca nerw kulszowy często powoduje cykliczną rwę kulszową. Od czasu, gdy Schlicke opisał pierwszy przypadek rwy kulszowej spowodowanej endometriozą w 1946 roku, opisano ponad 70 przypadków. Większość z tych przypadków miała histopatologiczne dowody na naciekanie nerwu kulszowego. Jednak w opisywanym przypadku torbiel endometrioidalna uciskała nerw kulszowy od lewego dołu obturatorowego aż poza miednicę przez lewy otwór kulszowy większy. Według naszej najlepszej wiedzy w piśmiennictwie nie opisano podobnych przypadków.
Kobiety z objawami typowej rwy kulszowej i/lub jednostronnej dysfunkcji kończyn dolnych zwykle w pierwszej kolejności zgłaszają się do poradni ortopedycznej. Jednak gdy kobiety skarżą się jednocześnie na dysmenorrhea, zwłaszcza gdy rwa kulszowa jest również cykliczna i występuje podczas miesiączki, ortopedzi powinni rozważyć endometriozę obejmującą nerw kulszowy. W naszym przypadku ból, który odczuwała pacjentka był sporadyczny na samym początku tworzenia się torbieli endometrioidalnej. Kiedy doszło do cyklicznego krwawienia z tkanki endometrialnej wewnątrz torbieli i stopniowego gromadzenia się płynu, torbiel stawała się coraz większa, uciskając stopniowo nerw kulszowy. W wyniku tego ból stawał się coraz bardziej intensywny, a okres bezbólowy stopniowo się skracał, aż po kilku miesiącach stał się uporczywy. Na szczęście chora szybko trafiła do naszego oddziału, gdy w badaniach obrazowych stwierdzono torbiel przechodzącą przez otwór kulszowy większy. Co ważniejsze, przeprowadzono właściwe leczenie, unikając trwałego uszkodzenia lewego nerwu kulszowego.
Patofizjologia endometriozy jest wciąż słabo poznana, ale wydaje się być wieloczynnikowa. Teoria „znaku kieszeni” została zaproponowana i została zaakceptowana przez niektórych uczonych na podstawie teorii wstecznej Sampsona. Uważa się, że istnieje uchyłek otrzewnej umożliwiający migrację ektopowej tkanki endometrialnej do nerwu kulszowego. Ponieważ okrężnica odbytnicy znajduje się w lewej miednicy, stanowi ona naturalną barierę chroniącą narządy i tkanki lewej miednicy przed infiltracją przez komórki endometrium. W związku z tym, częściej opisywane jest zajęcie nerwu kulszowego po stronie prawej. Jednak w opisywanym przypadku torbiel endometrioidalna była zlokalizowana po stronie lewej, co sugeruje, że inne potencjalne mechanizmy patogenetyczne mogą być ważniejsze. Przed operacją stwierdzono hematometrię w lewej macicy, co sugeruje, że mogło dojść do wstecznej menstruacji przez lewy jajowód. W pozostałej części miednicy nie stwierdzono innych zmian endometriotycznych. Można więc wykluczyć szerzenie się choroby drogą pogłębioną z worka Douglasa lub otrzewnej miednicy. Przypadek ten może potwierdzać teorię Halbana „przerzutów limfatycznych i naczyniowych” lub teorię Possovera „neuronalną”, zgodnie z którą endometrioza może powstać w przestrzeni zaotrzewnowej z limfatycznego, neuronalnego i hematogennego rozprzestrzeniania się komórek endometrialnych .
Uszkodzenie naczyń krwionośnych (takie jak drobny uraz lub operacja) może prowadzić do hematologicznej migracji endometriozy, zwłaszcza u pacjentek bez innych miejsc występowania endometriozy. Refluks krwi menstruacyjnej jest bodźcem do rozwoju endometriozy. Co miesiąc cofające się resztki endometrium przenikają do sąsiednich tkanek i narządów, gdzie wyzwalają miejscowo reakcję zapalną i immunologiczną. Pacjentki z endometriozą nerwu kulszowego zwykle cierpią na okresową rwę kulszową, czasami rozpoczynającą się 1 do 2 dni przed lub po pierwszym dniu miesiączki. Ból jest intensywny i na początku ma okres bezbólowy. W miarę upływu czasu może jednak postępować, aż w końcu staje się stały.
Wyraźnie widać, że endometrioza dotyka kobiety w różny sposób pod względem rodzaju i nasilenia objawów, wpływu na miednicę oraz wpływu na zdrowie i jakość życia. Dlatego leczenie musi być dobierane indywidualnie dla każdej kobiety, z uwzględnieniem innych czynników, takich jak wiek, odpowiedź na poprzednie leczenie, częstość powikłań chirurgicznych oraz pragnienie zajścia w ciążę. W tym przypadku uzyskanie całkowitego usunięcia torbieli endometrioidalnej i złagodzenie ucisku lewego nerwu kulszowego były równie ważne. Zarówno ginekolodzy, jak i chirurdzy ortopedzi uważali, że chirurgiczne usunięcie torbieli jest konieczne, ale wybór metody operacyjnej wydawał się trudnym wyzwaniem. Laparoskopowe wycięcie wewnątrzmiednicznej części torbieli i neuroliza nerwu kulszowego mogły być wykonane przez ginekologów dobrze wyszkolonych i znających (neuro)anatomię miednicy. Tradycyjnym podejściem do odsłonięcia nerwu kulszowego jest otwarta operacja przezpochwowa, jednak nacięcie jest długie, a częstość powikłań okołooperacyjnych stosunkowo wysoka. Opierając się na wiedzy i umiejętnościach w zakresie pozaotrzewnowej laparoskopowej limfadenektomii ilioinguinalnej, zaproponowaliśmy śmiałą i kreatywną próbę opartą na przezpochwowej laparoskopii w celu resekcji pozaotrzewnowej części torbieli wzdłuż przestrzeni pomiędzy nerwem kulszowym a otaczającymi tkankami. Choć było to trudne i ryzykowne, udało się. W tym przypadku nie wystąpiły żadne powikłania śródoperacyjne ani pooperacyjne. Technika łączona laparoskopii przezbrzusznej i przezpochwowej okazała się możliwa do wykonania. Krótkoterminowa i długoterminowa obserwacja pacjentki wykazała szybki powrót do zdrowia po operacji, niską częstość powikłań okołooperacyjnych, a co najważniejsze dobry efekt leczenia (trwałe ustąpienie bólu i powrót czynnościowy kończyny dolnej).
Kiedy kobieta skarży się na niewyjaśnioną jednostronną rwę kulszową, zwłaszcza kobieta cierpiąca również na dysmenorrhea, endometrioza nerwu kulszowego powinna być brana pod uwagę jako potencjalna etiologia. Pacjentki są powszechnie źle diagnozowane, ponieważ często trafiają do ortopedów, neurologów lub neurochirurgów. Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i ultrasonografia przezpochwowa/przezodbytnicza są ważne dla postawienia diagnozy. Niezwykle ważne jest całkowite wycięcie zmiany endometriotycznej i odpowiednia neuroliza (lub odbarczenie) nerwu kulszowego. Wielodyscyplinarna współpraca doświadczonych ginekologów posiadających odpowiednie przeszkolenie w zakresie laparoskopowej (neuro)chirurgii miednicy oraz ortopedów (neuro)chirurgów powinna zyskać zainteresowanie w środowisku medycznym, gdyż schorzenie to dotyczy większej liczby pacjentek niż nam się wydaje.