Ukąszenie pająka pustelnika brązowego (Loxosceles reclusa) jest rzadką jednostką chorobową w naszym kraju, ale ważne jest, aby uwzględnić je w diagnostyce różnicowej cellulitis, ponieważ jego rozwój może być śmiertelny. Przedstawiamy przypadek martwicy septycznej kończyny dolnej wtórnej do ukąszenia pająka pustelnika brunatnego w naszym otoczeniu.
Mężczyzna, 43 lata, bez obciążającego wywiadu, zgłosił się na oddział ratunkowy z bólem w prawej stopie, wraz z objawami Celsus, po ukąszeniu przez pajęczaka w ciągu ostatnich 48 godzin, w połączeniu z gorączką, nudnościami, wymiotami, bólem stawów, bólem głowy i ciemnym moczem. Badanie fizykalne: 38°C, mocz choluryczny, pozostałe parametry życiowe w normie. Zmiana grudkowa w fałdach międzypalcowych palców 4. i 5. stopy prawej połączona z rozpoczynającym się cellulitis na grzbiecie stopy (ryc. 1). Morfologia: 29 720 leukocytów/μl (85% wielojądrowych); CRP: 14,7; mleczan: 1,1; CPK: 138; mocznik: 32; kreatynina: 0,98; wszystkie pozostałe parametry w normie. RTG klatki piersiowej w normie. Echo-Doppler kończyn dolnych w normie. Został przyjęty do szpitala w celu leczenia antybiotykiem (kwas amoksycylinowo-klawulanowy) oraz leczenia miejscowego (uniesienie kończyny, miejscowe oziębienie, ucisk). Po 24 godzinach cellulitis postępuje na przednią stronę, a w 4. dniu całkowicie otacza nogę. Następnie pojawia się rozległy phlyctene obejmujący grzbiet stopy o powierzchni około 15×5 cm z martwicą skóry i podskórnej tkanki komórkowej, z towarzyszącym zapaleniem węzłów chłonnych (ryc. 2). Spektrum działania rozszerzono o wankomycynę, z powolnym, ale korzystnym rozwojem analitycznym i klinicznym, ze stopniowym zmniejszaniem się cellulitis i wypisem w 12. dniu. W kolejnych badaniach był bezobjawowy, z zachowaną siłą i ruchomością.
Pająk brązowy pustelnik (Loxosceles reclusa) jest jadowitym pająkiem, zwanym również pająkiem skrzypkiem lub skrzypkiem, ponieważ są one fotofobiczne, a ich głowa ma kształt głowy skrzypka. Chociaż jest to pająk pochodzący pierwotnie ze Stanów Zjednoczonych1,2, wydaje się, że przystosował się do naszego środowiska, jak to miało miejsce w Sewilli, gdzie odnotowano kilka przypadków ukąszeń3 w miejscu pracy naszego pacjenta.
Obraz kliniczny jest różnorodny, a pacjent może być bezobjawowy, lub prezentować objawy miejscowe w miejscu ukąszenia, lub mieć reperkusje ogólnoustrojowe z niewydolnością nerek1,2. Ból pojawia się w ciągu pierwszych kilku godzin i stopniowo zwiększa swoje nasilenie, towarzyszy mu świąd i rumień. W ciągu 24h od użądlenia wokół żądła pojawia się rumieniowa, purpurowa strefa „pierścienia „4 , która w ciągu 48-72h2 przekształca się w owrzodzenie niedokrwienne, jak to miało miejsce u naszego pacjenta. Te owrzodzenia niedokrwienne mogą osiągać znaczne rozmiary, zdarzają się przypadki o średnicy do 30 cm, i zwykle wymagają chirurgicznego usunięcia, a niekiedy przeszczepu skóry5. Należy zaznaczyć, że nasilenie zmian skórnych nie koreluje z rozwojem toksyczności ogólnoustrojowej.
Obraz anafilaktyczny wywołany przez jad nazywany jest loxoscelismem, który nieleczony może prowadzić do niewydolności ogólnoustrojowej (14% przypadków)6. Najczęstszymi objawami ogólnoustrojowymi są: dreszcze, świąd, złe samopoczucie, gorączka, nudności, którym towarzyszy leukocytoza, a niekiedy hemoliza7. Mniej powszechne są żółtaczka, niewydolność nerek, drgawki, krwiomocz, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, wstrząs septyczny i, rzadko, zgon, który jest częstszy w dziecięcej grupie wiekowej7.
Diagnostyka jest czysto kliniczna, oparta na połączeniu oznak, objawów i dobrego wywiadu z pacjentem, ponieważ nie ma testu laboratoryjnego do identyfikacji stanu.
Leczenie rany polega na stosowaniu opatrunków miejscowych, utrzymywaniu kończyny w pozycji uniesionej, leczeniu przeciwbólowym, podawaniu leków przeciwhistaminowych, szczepieniu przeciw tężcowi, jeśli nie była prawidłowo zaszczepiona, oraz antybiotykoterapii1. Stosowanie kortykosteroidów jest kontrowersyjne, podczas gdy są grupy, które je wskazują, inne uważają, że mogą one promować progresję lub rozwój zmian martwiczych. W przypadku toksyczności ogólnoustrojowej stosowano je w celu zapobiegania niewydolności nerek8 i hemolizie. W naszym przypadku nie stosujemy kortykosteroidów z uwagi na stabilność kliniczną9-11. Leczenie chirurgiczne owrzodzeń martwiczych przeprowadza się w fazie stabilnej, bez cellulitis i nigdy we wczesnych stadiach, ponieważ wczesne chirurgiczne usuwanie owrzodzeń martwiczych może wiązać się z pogorszeniem stanu owrzodzenia i ograniczeniem funkcjonalnym chorej kończyny12.
Inne środki miejscowe obejmują stosowanie tlenu hiperbarycznego9,13-15, plastrów z nitrogliceryną16 i terapii podciśnieniowej5 , ponieważ wykazano, że zmniejsza ona rozmiar martwiczych owrzodzeń poprzez zwiększenie tworzenia kolagenu i fibroblastów w owrzodzeniu.
W zakresie leczenia objawów ogólnoustrojowych zaleca się ścisłe monitorowanie na oddziale intensywnej opieki medycznej z seryjnymi badaniami krwi ze względu na ryzyko wystąpienia małopłytkowości, hemolizy, leukocytozy i hemoglobinurii; w przypadku wystąpienia tych danych wskazane jest intensywne uzupełnianie objętości w celu zapobiegania niewydolności nerek. Terapie oparte na biologii molekularnej są nadal w fazie eksperymentalnej17 , ale nie jest wykluczone, że w przyszłości zostanie opracowane antidotum na jad Loxosceles reclusa.
Wnioskujemy, że ukąszenie pająka pustelnika brązowego należy podejrzewać w przypadku wystąpienia cellulitis po ukąszeniu, przy czym wywiad ma istotne znaczenie dla jego rozpoznania, ponieważ loxosceles może być śmiertelny, gdyż nie ma na niego specyficznego leczenia.
Konflikt interesów
Oświadczamy, że nie mamy konfliktu interesów.