Successful Conservative Treatment of Traumatic Intraperitoneal Bladder Rupture in a Child: A Case Report

Abstract

Pęcherz moczowy jest chroniony przez kości miednicy i w związku z tym jest miejscem mniej podatnym na uraz z użyciem siły zewnętrznej niż inne narządy. Ponieważ kości u dzieci nie są w pełni rozwinięte, ryzyko urazu pęcherza moczowego w wyniku działania siły zewnętrznej jest większe u dzieci niż u dorosłych. Złamania miednicy często powodują pęknięcie pęcherza, podobnie jak silne siły zewnętrzne, kiedy pęcherz jest wypełniony. Pęknięcie pęcherza jest klasyfikowane jako pozaotrzewnowe lub wewnątrzotrzewnowe, a sposoby leczenia różnią się między sobą. Uszkodzenia pozaotrzewnowe zwykle goją się po zastosowaniu samego drenażu, natomiast uszkodzenia wewnątrzotrzewnowe wymagają interwencji chirurgicznej, takiej jak połączenie naprawy chirurgicznej i drenażu. W niniejszej pracy opisujemy przypadek pediatrycznego śródotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego, skutecznie leczonego bez naprawy chirurgicznej (tj. tylko z drenażem przez rurkę wewnątrzotrzewnową i cewnik moczowodowy). Nasz raport sugeruje, że leczenie nieoperacyjne jest opcją dla pacjentów pediatrycznych z wewnątrzotrzewnowym pęknięciem pęcherza moczowego, jeśli spełnione są pewne warunki.

© 2019 The Author(s). Published by S. Karger AG, Basel

Wprowadzenie

Urazy pęcherza moczowego są najczęściej spowodowane tępymi urazami doznanymi w wypadkach komunikacyjnych i rzadko przez urazy penetrujące, takie jak rany kłute . Pęknięcie pęcherza moczowego jest klasyfikowane jako pozaotrzewnowe lub wewnątrzotrzewnowe na podstawie formy pęknięcia. Pozaotrzewnowe pęknięcie pęcherza (70-90%) jest częstsze niż wewnątrzotrzewnowe (15-25%) i oba typy razem (5-12%). Główną przyczyną pęknięcia pozaotrzewnowego jest działanie siły ścinającej na pęcherz moczowy w wyniku złamań miednicy, natomiast nagły wzrost ciśnienia śródbrzusznego w wyniku tępego urazu jest główną przyczyną pęknięcia wewnątrzotrzewnowego, które najczęściej występuje w kopule pęcherza. Pozaotrzewnowe i wewnątrzotrzewnowe pęknięcia pęcherza są leczone inaczej . Chociaż wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego zwykle wymaga zabiegów chirurgicznych, w niniejszym raporcie opisujemy pediatryczny przypadek wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego skutecznie leczonego za pomocą procedury nieoperacyjnej.

Raport przypadku

3-letni chłopiec bez historii medycznej został ranny w wypadku drogowym i przewieziony do szpitala podstawowej opieki zdrowotnej. W trakcie hospitalizacji rozpoznano i leczono zachowawczo złamania kości biodrowej i łonowej prawej. W 2. dobie po urazie pacjent został przewieziony do naszego szpitala z powodu zatrzymania moczu, rozdęcia brzucha i podejrzenia uszkodzenia pęcherza moczowego w badaniu tomografii komputerowej (TK) z kontrastem. Stwierdzono senność (Glasgow Coma Scale 14, E3V5M6) i tachypneę (częstość oddechów 36 oddechów/min). Utlenowanie było nieznacznie upośledzone, poziom SpO2 wynosił 94% przy podawaniu tlenu 10 L/min. Ciśnienie tętnicze krwi wynosiło 131/76 mm Hg, a częstość akcji serca 130 uderzeń/min. W badaniu fizykalnym stwierdzono znaczne rozdęcie brzucha, a w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej kwasicę metaboliczną (pH 7,26, PaCO2 37 mm Hg, PaO2 319 mm Hg, HCO3- -16,2 mEq/L). W badaniach laboratoryjnych powyżej normy stwierdzono: liczbę białych krwinek (14 800/μL), czas protrombinowy/international normalized ratio (1,27), czas częściowej tromboplastyny (27,8 s), stężenie białka C-reaktywnego (1,9 mg/dl), produktu degradacji fibryny (11,9 μg/mL) oraz D-dimerów (5,3 μg/mL). W badaniu TK uwidoczniono obustronną niedodmę płuc, złamania prawej kości biodrowej i łonowej oraz wyciek środka kontrastowego z pęcherza moczowego (ryc. 1). W badaniu TK nie stwierdzono innych ewidentnych uszkodzeń narządowych poza śródotrzewnowym pęknięciem pęcherza moczowego wymagającym laparotomii. Cystografia z użyciem cewnika moczowodowego wykazała uszkodzenie kopuły pęcherza moczowego (ryc. 2).

Ponieważ u pacjenta występowała senność, tachypnea i tachykardia, wykonano intubację tchawicy. W tym samym czasie pod radiowizjografią wprowadzono bez oporu cewnik silikonowy 10-Fr (Becton, Dickinson and Company) jako cewnik moczowodowy. Bezpośrednio po cewnikowaniu odsączono 100 mL krwiomoczu. Następnie przez około 1 h nie stwierdzano krwiomoczu. Drenaż jamy brzusznej wykonywano za pomocą poliuretanowego cewnika pigtail 8-Fr (CREATE MEDIC Inc.). W efekcie ilość drenażu jamy brzusznej przez rurkę wewnątrzotrzewnową osiągnęła 1100 mL, a rozdęcie brzucha i kwasica metaboliczna zaczęły ustępować. Ponieważ drenaż został skutecznie wykonany podczas zakładania cewnika w 3. dobie po urazie, chorego odłączono od respiratora i wykonano ekstubację tchawicy. W 5. dobie po urazie usunięto cewnik do drenażu jamy brzusznej po stwierdzeniu, że prędkość drenażu stała się <5-10 mL/godz. W 12. dobie po urazie usunięto cewnik moczowodowy po wykonaniu cystografii, w której nie stwierdzono wycieku środka kontrastowego. W 13. dobie po urazie pacjent został odesłany do szpitala podstawowej opieki zdrowotnej w celu odpoczynku w łóżku do czasu wygojenia złamań kości miednicy.

Dyskusja

W niniejszej pracy opisano dziecięcy przypadek urazowego wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego ze złamaniem kości miednicy, który skutecznie leczono zachowawczo bez naprawy chirurgicznej.

Wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego zwykle goi się po samym cewnikowaniu cewki moczowej. Tylko w szczególnych przypadkach, takich jak odłamki kostne, perforacja odbytnicy, ciężki krwiomocz lub obrażenia mieszane wymagające laparotomii, konieczna jest naprawa chirurgiczna. Wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego, z drugiej strony, jest zwykle naprawiane chirurgicznie poprzez laparotomię i drenaż cewki moczowej z powodu niskiego wskaźnika spontanicznego gojenia się i wysokiego ryzyka zapalenia otrzewnej, kwasicy i pseudo-niewydolności nerek z konsekwentnym zaburzeniem równowagi elektrolitowej .

Istnieje wiele doniesień na temat skutecznego leczenia zachowawczego (tj, cewnikowanie cewki moczowej samodzielnie lub w połączeniu z przezskórnym cewnikowaniem drenującym) jatrogennego wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego. Mulkey i Witherington opisali przypadek guza pęcherza moczowego, a Richardson i Leadbetter przypadek raka szyjki macicy u dorosłego pacjenta. Osman i wsp. przedstawili cztery przypadki pediatrycznego wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego leczonego zachowawczo, które charakteryzowały się istotnie krótszym pobytem w szpitalu (3-11 dni) niż przypadki wymagające naprawy chirurgicznej (6-23 dni). Istnieją również opisy przypadków skutecznego leczenia zachowawczego urazowego wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego u dorosłych pacjentów. Hayakawa i wsp. przedstawili przypadek tępego urazowego wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego i ciężkiego złamania miednicy, które wymagało przezcewnikowej embolizacji tętniczej i unieruchomienia kości. W tych przypadkach chirurgiczna naprawa wewnątrzotrzewnowych pęknięć pęcherza moczowego nie była konieczna, z wyjątkiem chorych z obrażeniami innych narządów jamy brzusznej. Uznano, że leczenie zachowawcze wiązało się z mniejszym prawdopodobieństwem wystąpienia następstw infekcyjnych i dodatkowego krwawienia. Geng i wsp. również opisali przypadek wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego bez naprawy chirurgicznej z użyciem samego cewnika moczowodowego. Ponieważ częstość występowania uszkodzenia dolnych dróg moczowych w związku ze złamaniem miednicy jest mniejsza u dzieci (1%) niż u dorosłych (10-25%), pacjenci pediatryczni mogą być bardziej skłonni do przystosowania się do leczenia zachowawczego bez naprawy chirurgicznej w porównaniu z pacjentami dorosłymi. W tabeli 1 przedstawiono cztery przypadki tępego urazu u pacjentów pediatrycznych z urazowym wewnątrzotrzewnowym pęknięciem pęcherza moczowego, u których zastosowano leczenie zachowawcze. Nieoperacyjne leczenie urazowego wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego jest właściwe w następujących okolicznościach: (1) brak uszkodzenia narządów wymagających laparotomii, (2) dostępność odpowiedniego drenażu oraz (3) brak powikłań, takich jak zapalenie otrzewnej. Podsumowując, leczenie zachowawcze bez laparotomii może stać się opcjonalnym postępowaniem w przypadku wewnątrzotrzewnowego pęknięcia pęcherza moczowego, jeśli spełnione są określone warunki. U naszego chorego wystąpiło urazowe wewnątrzotrzewnowe pęknięcie pęcherza moczowego z towarzyszącymi złamaniami miednicy, ale nie stwierdzono uszkodzenia innych narządów. Co więcej, zarówno drenaż moczowodowy, jak i brzuszny były niezwykle skuteczne w odbarczaniu wewnątrzpęcherzowym bez infekcji i powikłań interwencyjnych. Nasz pacjent mógł zostać wyleczony wyłącznie dzięki leczeniu zachowawczemu, bez konieczności naprawy chirurgicznej, ponieważ warunki te były szczęśliwie spełnione.

Wspomniane wcześniej dyskusje opierały się jednak tylko na seriach przypadków, które zawierały niewiele przypadków. Co więcej, nie znaleźliśmy dowodów na różnice w częstości występowania zapalenia otrzewnej i śmiertelności w porównaniu między postępowaniem zachowawczym a naprawą chirurgiczną. Ponadto, chociaż pacjenci z pęknięciem pęcherza mają wysoki wskaźnik śmiertelności, ścisła obserwacja stanu pacjentów jest niezbędna, aby umożliwić zmiany w leczeniu w odpowiednim czasie, w tym wykonanie zabiegów chirurgicznych, jeśli wybrano postępowanie zachowawcze.

Podziękowania

Dziękujemy dr. Daiji Takamoto (Department of Urology and Renal Transplantation, Yokohama City University Medical Center) za zapewnienie wsparcia medycznego jako urolog.

Oświadczenie etyczne

Badanie to zostało zatwierdzone przez naszą komisję etyczną (Yokohama City University). Od rodziców pacjenta uzyskano pisemną świadomą zgodę na publikację tego opisu przypadku.

Oświadczenie o jawności

Autorzy nie mają konfliktu interesów do zgłoszenia.

Źródła finansowania

Autorzy nie mają źródeł finansowania.

Wkład autorów

N. Yogo, C. Toida i T. Muguruma opracowali koncepcję i projekt badania. Wszyscy autorzy zebrali i przeanalizowali dane. N. Yogo i C. Toida napisali manuskrypt. I. Takeuchi zapewnił wsparcie techniczne i porady koncepcyjne. Wszyscy autorzy przeczytali i zatwierdzili ostateczną wersję manuskryptu.