Surveillance Program for Diagnosis of HCC in Liver Cirrhosis: Role of Ultrasound Echo Patterns

Abstract

Międzynarodowe wytyczne sugerują nadzór ultrasonograficzny w celu wczesnej diagnostyki raka wątrobowokomórkowego (HCC) u pacjentów z marskością wątroby (LC), ale 40% guzków <2 cm wymyka się wykryciu. Zbadaliśmy istnienie wzorca ultrasonograficznego wskazującego na zwiększone ryzyko rozwoju HCC u pacjentów objętych nadzorem. U 359 pacjentów z LC (Child-Pugh A-B8) wykonano przesiewowe badania ultrasonograficzne (mediana obserwacji 54 miesiące, zakres 12-90 miesięcy), testy czynnościowe wątroby, oznaczenie alfa-fetoproteiny i ocenę nadciśnienia wrotnego. Wzorzec echa był jednorodny, wątroba jasna, gruboziarnista, gruboziarnista drobna struktura guzkowa i gruboziarnista duża struktura guzkowa. W trakcie obserwacji u 13,9% chorych rozwinął się HCC. W analizie wieloczynnikowej z zastosowaniem modelu Coxa alfa-fetoproteina, gruboziarnisty wzór dużych guzków, nadciśnienie wrotne i wiek były niezależnymi czynnikami predykcyjnymi rozwoju HCC. Szacunki Kaplana-Meiera dotyczące skumulowanego ryzyka rozwoju HCC w zależności od wyjściowego obrazu echa wykazały, że ryzyko to wynosiło 75% u pacjentów z grubym wzorem dużych guzków, 23% z grubym wzorem małych guzków, 21% z grubym wzorem, 0% z jednorodnym i jasnym wzorem echa wątroby (test log-rank = 23,6, ). Gruboziarnisty wzór dużych guzków wskazuje na istotny czynnik ryzyka rozwoju HCC, ponieważ u 40,7% pacjentów z tym wzorem rozwinął się HCC. Jednorodny i jasny wzorzec echa wątroby oraz brak nadciśnienia wrotnego nie były związane z HCC. Obserwacja ta może nasuwać pytanie o ewentualną modyfikację czasu obserwacji w tej podgrupie pacjentów.

1. Wprowadzenie

Międzynarodowe wytyczne programów przesiewowych dla wczesnego wykrywania raka wątrobowokomórkowego (HCC) u pacjentów z marskością wątroby sugerują badanie ultrasonograficzne co sześć miesięcy jako pierwszy poziom badania. Ich głównym celem jest rozpoznanie tzw. bardzo wczesnego HCC, czyli guzka nowotworowego o wymiarach <2 cm. Diagnoza ta nie zawsze jest łatwa, zarówno ze względu na stosunkowo niską czułość narzędzia, która w bardzo wczesnym HCC nie przekracza 60%, jak i ze względu na wzór prezentacji na początku, który czasami jest wieloguzkowy lub naciekający. Dlatego konieczne są inne wskaźniki pozwalające na wyselekcjonowanie chorych, u których ryzyko progresji HCC może być wyższe. Badania retrospektywne wskazują, że gruboziarnisty wzorzec guzkowy jest czynnikiem ryzyka rozwoju HCC. Coarse echo pattern jest najczęstszym wzorem stwierdzanym w marskości wątroby (LC); jest on definiowany jako grubo guzkowy przez wykrycie w wątrobie małych, licznych hipoechogenicznych obrazów guzków (<1 cm) w USG. Gruby duży wzór guzkowy (CLNP) przedstawia guzki >5 mm, podczas gdy w grubym małym wzorze guzkowym (CSNP) guzki są <5 mm. Badania histologiczne wątroby z marskością wątroby wykazały ryzyko ewolucji tych makronaczyń w HCC. Chociaż międzynarodowe wytyczne uznają gruboziarnisty wzór guzkowy za czynnik ryzyka dla HCC, nie zalecają bliższej obserwacji, gdy jest on obecny .

W naszej praktyce klinicznej zaobserwowaliśmy anegdotycznie korelację między gruboziarnistym wzorem guzkowym a ewolucją w raka wątrobowokomórkowego. W związku z tym, aby umieścić tę obserwację w perspektywie, przeprowadziliśmy badanie podłużne na kohorcie pacjentów z LC, prospektywnie obserwowanych od stycznia 2007 r. do czerwca 2014 r. w programie nadzoru w celu wczesnego wykrywania HCC. Naszym celem było sprawdzenie hipotezy, że wzorzec echa może być związany z większym lub mniejszym ryzykiem ewolucji do HCC i, w tym przypadku, czy wskazane jest monitorowanie tych pacjentów w krótszych lub dłuższych odstępach czasu obserwacji.

2. Materiały i metody

2.1. Patient Enrolment

We prospectively enrolled consecutive patients with LC of different etiologies, who routinely underwent the surveillance program in accordance with the international guidelines . Kryteria wyłączenia były następujące: (a) pacjenci z historią nowotworu złośliwego; (b) pacjenci z guzkami wątroby z podejrzeniem nowotworu złośliwego w pierwszym badaniu ultrasonograficznym; (c) pacjenci w wieku > 80 lat; (d) pacjenci z klasą Child-Pugh > B 9; i (e) gdy badanie ultrasonograficzne było trudne do wykonania z powodu otyłego habitusu lub zakłóceń z powodu gazu w jelicie.

Od stycznia 2008 r. do czerwca 2015 r. łącznie 425 pacjentów zostało zapisanych, ale 66 (15,5%) zostało wykluczonych z wyżej wymienionych powodów. Do badania włączono zatem 359 pacjentów (178 M, 181 F), w średnim wieku lat. Mediana czasu obserwacji wynosiła 54 miesiące (12-90 miesięcy). Sześćdziesięciu jeden spośród 359 pacjentów utracono w trakcie obserwacji z powodu zgonu lub rezygnacji z badania. Jednak u wszystkich 61 pacjentów minimalny okres obserwacji wynosił co najmniej 12 miesięcy i dlatego zostali oni włączeni do analizy.

Badanie przeprowadzono za świadomą zgodą, zgodnie z protokołami zatwierdzonymi przez Wydział Medycyny Wewnętrznej i Specjalności Biomedycznych (DIBIMIS) Institutional Review Board (IRB)

Wszystkim włączonym do badania pacjentom podano kwestionariusz przeznaczony do oceny wywiadu klinicznego, początku choroby wątroby i jej etiologii, chorób współistniejących i przyjmowanych leków. U wszystkich pacjentów przeprowadzono również badanie przedmiotowe, pełną morfologię krwi oraz badania czynnościowe nerek i wątroby, a następnie sklasyfikowano ich według skali Childa-Pugha. Jeśli etiologia choroby wątroby była nieznana, wykonywano oznaczenia HBsAg, anty-HDV, anty-HCV oraz markerów żelaza w surowicy (ferrytyna, żelazo w surowicy i saturacja transferyny). U pacjentów, u których badania przesiewowe w kierunku wirusów i markerów żelaza nie dały wyniku pozytywnego, oznaczano autoprzeciwciała nieswoiste (ANA, AMA, ASMA i LKM1). Oznaczenie stężenia alfa 1 fetoproteiny (AFP) wykonywano u wszystkich pacjentów co sześć miesięcy.

2.2. Ultrasonografia jamy brzusznej

Badania ultrasonograficzne (USG) wykonywano rano, po co najmniej 10-godzinnym poście, przy użyciu aparatu HDI 5000 Philips z sondą convex 2-5 MHz.

Na podstawie obrazu USG pacjentów podzielono na pięć grup:(1)Homogeniczna (H): echa rozmieszczone homogenicznie, echogeniczność nieznacznie lub wcale nie zwiększona.(2)Wątroba jasna (BL): zgodnie z klasyczną definicją. (3)Wzorzec gruboziarnisty (C): charakteryzujący się echami „główki szpilki”, które są grube i niejednorodnie rozmieszczone, bez tłumienia tylnej wiązki i bez tworzenia się guzków (rysunek 1).(4)Gruby wzór małych guzków (CSNP): wzór echa pokazujący rozproszone hipoechogeniczne guzki o średnicy do 3-5 mm na tle grubego wzoru echa opisanego powyżej (rysunek 2).(5)Gruby wzór dużych guzków (CLNP): pokazujący rozproszone hipoechogeniczne guzki o średnicy > 5 mm na tle grubego wzoru echa opisanego powyżej (rysunek 3).Średnicę żyły wrotnej (PVD), podłużną średnicę śledziony (LDS) oraz redukcję zmian oddechowych średnicy żyły śledzionowej i krezkowej mierzono zgodnie z danymi z piśmiennictwa i wytycznymi EFSUMB . Normalnymi wartościami były wartości zalecane (zmniejszenie zmian oddechowych średnic żył śledzionowych i krezkowych) przez te same wytyczne .

Rycina 1

Wzorzec grubego echa (patrz tekst).

Rycina 3

Hypoechoiczne guzki > o średnicy 5 mm na tle grubego wzoru echa.

Stosunek płytek krwi do śledziony obliczono zgodnie z wcześniejszym opisem Giannini i współpracowników jako stosunek liczby płytek krwi/mm3 do dwubiegunowej średnicy śledziony w milimetrach (odcięcie 909) .

US był wykonywany przez dwóch operatorów (MS, AT) o porównywalnych umiejętnościach; mieli to samo tło zawodowe, po przeszkoleniu w tej konkretnej dziedzinie i obaj mieli ponad dekadę doświadczenia.

Aby zmniejszyć zmienność międzyobserwacyjną obu operatorów, użyto zestawu standardowych obrazów z H, BL, C i CSNP do oceny wzorców echa, podobnie jak w pracy Caturelli i postaciach pracy Kitamury dla CLNP .

Przed badaniem operatorzy ultrasonograficzni uzgodnili ogólne role do naśladowania w procedurze badania i uczestniczyli w krótkim programie szkoleniowym zgodnie z poprzednimi badaniami ultrasonograficznymi wykonanymi w innych szkoleniach .

Po szkoleniu, wykwalifikowani operatorzy zidentyfikowali możliwe źródła zmienności międzyobserwacyjnej i wydali ścisły protocol.

Wzór echa był znany operatorom podczas każdego seryjnego badania US.

2.3. Diagnosis and Follow-Up

LC rozpoznano na podstawie badania histologicznego w 20% przypadków; W pozostałych przypadkach rozpoznanie postawiono na podstawie parametrów klinicznych (obecność znamion pajączkowatych, rumienia dłoniowego i wodobrzusza), endoskopowych (żylaki przełyku lub gastropatia zastoinowa), ultrasonograficznych (nieregularna powierzchnia wątroby, przerost lewych segmentów, wodobrzusze, objawy nadciśnienia wrotnego) i laboratoryjnych (wydłużenie INR, hipoalbuminemia, zwiększone stężenie gamma globuliny i małopłytkowość). Pacjenci z LC byli klasyfikowani zgodnie z klasyfikacją kliniczną Child-Pugh .

HCC był diagnozowany zgodnie z wytycznymi AASLD i klasyfikowany zgodnie z Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) staging .

Pacjenci byli poddawani badaniu lekarskiemu, testom czynnościowym wątroby i oznaczeniu AFP, a także badaniu ultrasonograficznemu co sześć miesięcy, ze zmiennością w zakresie ±1 miesiąca w 20% wszystkich badań.

Guzki wykazujące wzrost w czasie lub pojawienie się nowych zmian >1 cm, zgodnie z wytycznymi, uznawano za potencjalne HCC i wykonywano badania radiologiczne lub biopsję, jak określono w konkretnych wytycznych .

Diagnostyka nadciśnienia wrotnego. Uznano, że pacjenci mają nadciśnienie wrotne, jeśli mieli(1)endoskopowe objawy nadciśnienia wrotnego, czyli obecność żylaków przełyku, żylaków żołądka, wrotnej gastropatii nadciśnieniowej i ektazji naczyniowej antralnej żołądka,(2)wodobrzusze i/lub krążenie oboczne,(3)co najmniej 2 z tych objawów: średnica wrotna > 1.2 cm, wahania oddechowe < 40%, i stosunek płytek krwi do śledziony < 909.Zgodnie z brakiem/obecnością nadciśnienia wrotnego, pacjenci byli oznaczani jako 0/1, odpowiednio.

2.4. Analiza statystyczna

Dane wyrażono jako średnią ± SD, jeśli rozkład był normalny, w przeciwnym razie jako medianę i zakres (min-max). Różnice między średnimi poszczególnych grup obliczono za pomocą ANOVA. Dokładny test Fishera, , i Mantela Haenszela , zostały użyte w stosownych przypadkach. Do oceny zgodności międzyobserwacyjnej dla definicji wzorca echa (punktacja 0/1) użyto ważonej statystyki kappa. Wartość kappa została oceniona zgodnie z Landis i Koch . Siła zgodności została sklasyfikowana w następujący sposób: , brak; , nieznaczny; = 0,21-0,4, sprawiedliwy; = 0,41-0,60, umiarkowany; = 0,61-0,8, znaczny; 0,81, doskonały . Aby ocenić, które zmienne mierzone w punkcie wyjścia były predykcyjne dla zwyrodnienia do HCC, do każdej zmiennej dopasowano jednoczynnikowy model proporcjonalnych zagrożeń Coxa (Hr). Wszystkie zmienne z a poddano analizie wielowariantowej, aby ocenić ich wartość jako niezależnych predyktorów .

Metodę Kaplana-Meiera zastosowano do oszacowania ryzyka degeneracji HCC związanego z wzorcem echa wątroby przy zapisie. Test log-rank został użyty do oszacowania prawdopodobieństwa skumulowanego ryzyka HCC związanego ze wzorem echa wątroby .

Czas obserwacji stosowany do obliczania ryzyka HCC rozpoczął się przy zapisie i zakończył się, gdy zdiagnozowano raka wątroby lub gdy pacjent zmarł lub przy ostatniej kontroli, w zależności od tego, co nastąpiło wcześniej. Do analizy statystycznej wykorzystano oprogramowanie statystyczne SPSS w wersji 22.0. uznano za istotne.

3. Wyniki

3.1. Overview of the Cohort

Dane demograficzne, kliniczne i stadium choroby wątroby przedstawiono w tabeli 1. Około jedna trzecia pacjentów miała cukrzycę. 316/359 (88%) pacjentów było w klasie A wg Childa-Pugha, a 197 (55%) miało endoskopowe objawy nadciśnienia wrotnego.

Najczęstszą etiologią było zakażenie HCV, obecne u 260 pacjentów (72,3%), następnie HBV w 24 przypadkach (6,7%, w tym 1,1% miało anty HDV). 35 przypadków miało etiologię kryptogenną (9,7%), w tym 7 pacjentów z zespołem metabolicznym w wywiadzie, 17 przypadków (4,7%) należało do grupy alkoholowej, a 15 przypadków (4,1%) miało autoimmunologiczne choroby wątroby (w tym 2 pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, 2 z pierwotnym stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych i 11 z pierwotną żółciową marskością wątroby). Postaci mieszanych/innych było 9 (2,5%, w tym 2 z hemochromatozą).

W sumie 90 pacjentów (25%) z LC związaną z HCV ukończyło co najmniej jeden kurs leczenia przeciwwirusowego (sam Peginterferon lub Peginterferon plus rybawiryna), natomiast wszyscy pacjenci z LC związaną z HBV byli leczeni analogami nukleozydów/nukleotydów.

3.2. Distribution of Echo Patterns

Overall, for the various echo patterns, was 0.85 (95% CI 0.75-0.9), that is, perfect agreement according to Landis’ score. Tabela 2 przedstawia zgodność dla każdego pojedynczego wzorca echa, która oscylowała pomiędzy znaczną a doskonałą zgodnością. Dla wzorca H nie zaobserwowano niezgodności.

Tabela 3 przedstawia wzorce echa przy zapisie i okres obserwacji każdego wzorca. Nie było między nimi istotnych różnic statystycznych (; = ns).

W 90 badanych (25%) struktura echa zmieniła się w okresie obserwacji. Na rycinie 4 przedstawiono te zmiany i ich rozkład na poziomie wyjściowym i na koniec okresu obserwacji. Pod koniec okresu obserwacji guzkowe wzory echa (zarówno CSNP, jak i CLNP) zwiększyły się w sposób statystycznie istotny. U pięćdziesięciu chorych (13,9%; CI 95% 10,5-17,9) w trakcie obserwacji LC przekształcił się w HCC.

Rycina 4

Zmiany we wzorze echa przy zapisie i na koniec obserwacji (H, homogenny; BL, jasna wątroba; C, wzór gruboziarnisty; CSNP, gruboziarnisty wzór drobnych guzków; CLNP, gruboziarnisty wzór dużych guzków) = 114,7; ).

3.3. Prognostic Indicators of HCC Evolution According to the Different Echo Patterns and PH

Using the Cox model (Table 4), at univariate analysis many factors were associated at baseline with the evolution in HCC, while at multivariate analysis only AFP: Hr = 1,1 (CI 95%: 1,05-1,2) (), CLNP: Hr = 3,4 (CI 95% = 1,6-6,6) (), wiek: Hr = 1,05 (CI 95% 1,02-1,1) (), i PH: Hr 2,1 (CI 95%: 1,1-4,1) okazały się niezależnymi predyktorami HCC. Nawet po wyeliminowaniu AFP z modelu wieloczynnikowego, CLNP, wiek i PH były nadal czynnikami związanymi z degeneracją HCC (dane nie pokazane).

Mediana czasu obserwacji pacjentów z PH wynosiła 49 (12-90) miesięcy; u pacjentów bez PH wynosiła 48 (12-90) miesięcy ( = ns).

Rysunek 5 przedstawia krzywe skumulowanego ryzyka rozwoju HCC w odniesieniu do wyjściowego wzorca echa. Przy zastosowaniu metody Kaplana-Meiera, wzorzec USG na koniec obserwacji wykazał skumulowane ryzyko % (±SE) dla HCC wynoszące 75% (±10%) dla pacjentów z CLNP, 23% (±10%) z CSNP, 21% (±3%) z wzorcem C oraz 0% z wzorcami H i BL. Test log-rank pięciu krzywych wykazał statystycznie istotną różnicę (test log-rank = 23,6, ).

Rycina 5

Skumulowane ryzyko dla wzorców echa: H/BL (homogenna/jasna wątroba), C (gruboziarnisty), CSNP (gruboziarnisty wzór małych guzków) i CLNP (gruboziarnisty wzór dużych guzków). Test log-rank wykazał istotne różnice (test log-rank = 23,6, ).

Tabela 5 przedstawia rozkład wzoru echa przy zapisie w odniesieniu do stadium BCLC. Nie stwierdzono istotnego statystycznie związku między stadium BCLC a wzorcem echa przy zapisie.

Podczas obserwacji pacjenci, u których częściej rozwijał się HCC, to pacjenci z wzorcem CLNP przy zapisie 11/27 (40%; CI 95% 24.4-59,4), w sposób statystycznie różny w porównaniu z C 35/248 (14%; CI 95% 10,3-14,1) () i w porównaniu z CSNP 4/32 (12,5%; CI 95% 5,1-28,2) ().

3.4. Wiarygodność badania ultrasonograficznego

Ultrasonografia przeoczyła 12 guzków, wykrytych za pomocą CT lub MR, 8/11 było mniejszych niż 2 cm, a 3 miały <3 cm. W 1 przypadku guzek nie został wykryty w badaniu USG, a jego podejrzenie wynikało z gwałtownego wzrostu stężenia AFP z 30 do 210 ng/mL bez wzrostu stężenia AST/ALT w surowicy; CT potwierdziło obecność HCC 2,3 cm. Dodatnia wartość predykcyjna badania ultrasonograficznego wyniosła 79% (CI 95%; 67-88); ujemna wartość predykcyjna wyniosła 96% (CI 95% 93-98%).

4. Dyskusja

Rak wątrobowokomórkowy jest jednym z najczęstszych nowotworów na świecie, charakteryzującym się wysoką śmiertelnością. Ponieważ głównym czynnikiem ryzyka jest rak wątroby, pacjenci z marskością wątroby są poddawani półrocznym badaniom ultrasonograficznym, mającym na celu ustalenie wczesnego rozpoznania, co wiąże się z większą skutecznością leczenia. Niestety, guzy o wielkości > 2 cm są często wykrywane, nawet u pacjentów poddanych badaniom. Wczesne rozpoznanie nie jest łatwe, ze względu na ograniczoną czułość USG, nieprzekraczającą 60% w bardzo wczesnym HCC, oraz na wzór rozprzestrzeniania się guza, który czasami może być wieloguzkowy lub naciekający. Pozytywne i negatywne wartości predykcyjne są zgodne z danymi podawanymi w literaturze, gdy, tak jak w naszym badaniu, złotym standardem są badania radiologiczne, takie jak CT i MR. Wiarygodność USG jest niższa, gdy złotym standardem jest badanie histologiczne usuniętej wątroby. Ponadto, nie wszyscy pacjenci z marskością wątroby mają jednakowe ryzyko rozwoju HCC; dlatego coraz więcej badań jest ukierunkowanych na wybór subpopulacji „zagrożonych”, aby lepiej ukierunkować programy nadzoru i zmniejszyć koszty. Skrócenie okresu obserwacji do trzech miesięcy nie było zbyt przydatne, ponieważ zwiększyło liczbę wyników fałszywie dodatnich (guzki regeneracyjne) i zwiększyło koszty, nie poprawiając wskaźników rozpoznawania bardzo wczesnego HCC. W literaturze zaproponowano, aby gruboziarnisty wzór guzkowy był niezależnym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka wątrobowokomórkowego. Jednak wszystkie dotychczasowe badania mają ograniczenie polegające na tym, że są retrospektywne i wykonywane przy użyciu sprzętu ultrasonograficznego starszej generacji.

W naszym badaniu wartość, przy użyciu wyniku Landisa, wahała się między 0.79 do 1, co sugeruje, że ultrasonografia ma dobry stopień odtwarzalności w definiowaniu różnych wzorów echa marskości wątroby, gdy jest wykonywana przez wykwalifikowanych operatorów ze specjalnym szkoleniem przy użyciu nowoczesnego sprzętu, jak już wykazano w poprzednich badaniach USG i zgodnie z tym, co jest zalecane przez obecne wytyczne .

Przeprowadziliśmy podłużne badanie prospektywne, pierwsze według naszej wiedzy, w którym śledziliśmy kohortę 359 pacjentów z LC przez średni okres obserwacji 54 miesięcy (12-90 miesięcy). U pięćdziesięciu z nich LC rozwinął się do tej pory w raka wątrobowokomórkowego. Odsetek ten (13,9%) jest zgodny z danymi z aktualnego piśmiennictwa. Najczęstszym wzorcem echa związanym z ewolucją nowotworową był CLNP 11/27 (40%). Przy zastosowaniu modelu regresji Coxa w analizie wieloczynnikowej zmiennymi uznanymi za czynniki ryzyka wystąpienia HCC były AFP, CLNP i wiek. Nasze dane, choć ograniczone niewielką liczbą chorych z CLNP, potwierdzają zatem, że wzorzec ten obarczony jest zwiększonym ryzykiem wystąpienia zwyrodnienia nowotworowego. Ponadto badania histologiczne wykazały u tych osób wzrost wskaźnika proliferacji wątrobowokomórkowej, ocenianego za pomocą bromoarydyny, z technikami immunoreaktywności dla polimerazy DNA- i z regionami organizatora jąder .

Dobrze wiadomo, że hepatokarcynogeneza w marskości wątroby podąża za modelem „wielu kroków”, z przejściem od guzka regeneracyjnego, następnie guzka dysplastycznego, a ostatecznie HCC . Wątroba makronaczyniowa jest prawdopodobnie narażona na większe ryzyko, ponieważ mechanizm ten jest aktywowany i może być potencjalnie osiągnięty w wielu różnych obszarach. Ponadto wątroba marskości ma tendencję do stawania się guzkową w czasie, co zostało potwierdzone w naszym badaniu przez statystycznie istotny wzrost trendu (Tabela 2) we wzorze guzkowym w okresie nadzoru, a wzór, który wzrasta najbardziej, jest makronodularny. Do oszacowania skumulowanego ryzyka rozwoju HCC użyliśmy krzywych Kaplana-Meiera. Jak pokazano na rycinie 2, gruboziarnisty, duży wzór guzkowy wydaje się być znacznie bardziej zagrożony niż inne wzory echa. Szczegółowo, pod koniec obserwacji, ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego wynosiło 75% dla CLNP, 23% dla CSNP i 21% dla C.

Portal hypertension has been reported to be associated with a higher risk of HCC in patients with compensated cirrhosis . Wiadomo jednak, że objawy endoskopowe są specyficzne, ale mało czułe w określaniu, którzy pacjenci mają już nadciśnienie wrotne. Ostatnie dane sugerują, że parametry nieinwazyjne mogą wiarygodnie wskazywać na obecność lub brak klinicznie istotnego nadciśnienia wrotnego u pacjentów ze skompensowaną marskością wątroby. W naszym badaniu wykorzystaliśmy inne nieinwazyjne parametry nadciśnienia wrotnego zawarte w wytycznych, takie jak średnica żyły wrotnej i zmiany oddechowe, a także te znane już w literaturze, takie jak stosunek śledziony do płytek krwi. Dzięki nim stwierdziliśmy, że PH było niezależnym czynnikiem ryzyka zwyrodnienia nowotworowego. Zdajemy sobie sprawę, że dane te wymagają potwierdzenia, gdyż istotnym ograniczeniem naszego badania jest brak pomiarów HVPG. Nasze wyniki są jednak poparte badaniami Ripolla, który stwierdził, że wartości HVPG > 10 mm Hg, wraz z niskim poziomem albumin i etiologią wirusową, świadczą o zwyrodnieniu nowotworowym u chorych na LC. Chociaż trudno jest wyjaśnić przyczyny takiego związku, niektóre szlaki metaboliczne pacjenta z marskością wątroby mogą prawdopodobnie stymulować nadciśnienie wrotne i hepatokarcynogenezę, co sugeruje niedawne odkrycie wzrostu białka szoku cieplnego w nadciśnieniu wrotnym .

W tym badaniu AFP zostało również potwierdzone jako niezależny czynnik ryzyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego. Jednak metaanaliza Singala i wsp. wyjaśniła jego prawdziwą rolę. Marker ten jest czynnikiem ryzyka HCC, ale jego ocena nie jest zbyt przydatna, ponieważ tylko nieznacznie zwiększa czułość USG w rozpoznawaniu wczesnego raka z 64% do 70%, jednocześnie zwiększając koszt .

Gdy porównaliśmy związek między wzorcami echa przy zapisie a BCLC staging of HCC, nie znaleźliśmy statystycznego związku. Wynik ten jest ważny, ponieważ dostarcza dwóch sugestii: pierwszą jest to, że chociaż wzór makronodularny wskazuje na ryzyko transformacji nowotworowej, sześciomiesięczna obserwacja proponowana przez wytyczne pozwala na terminowe rozpoznanie choroby; drugą jest to, że biologiczna agresywność guza prawdopodobnie nie ma związku z wzorcem US, a obecność wielu guzków, jak w CLNP lub CSNP, nie jest zatem predykcyjna dla wieloogniskowej ewolucji.

Wreszcie, podobnie jak w badaniu Caturelli i wsp. żaden z przypadków HCC nie rozwinął się na BL.

5. Wnioski

Podsumowując, w niniejszej pracy stwierdzono, że wiek CLNP i PH oraz AFP są najistotniejszymi czynnikami ryzyka wystąpienia zwyrodnienia złośliwego. Chociaż grupa CLNP obejmuje niewielką liczbę chorych, to brak związku między wynikami badań USG przy przyjęciu do badania a rokowaniem nowotworu ocenianym według klasyfikacji BCLC sugeruje, że dla uzyskania wczesnego rozpoznania HCC w obecności CLNP nie jest konieczne skracanie sześciomiesięcznego odstępu między kolejnymi badaniami. W rzeczywistości poziom ryzyka decyduje o tym, czy należy prowadzić nadzór, czy nie, natomiast odstęp między badaniami zależy od tempa wzrostu guza i minimalnej wielkości guza w momencie rozpoznania, co pozwala na uzyskanie wysokiego odsetka wyleczeń. Nie ma, jak dotąd, danych sugerujących, że wyższe ryzyko równa się szybszemu wzrostowi. Jest to o tyle istotne, że chorzy ci, ze względu na brak jednorodności wątroby obserwowany w badaniu ultrasonograficznym, często budzą niepokój wymagający częstych i powtarzanych badań obrazowych, zwiększając tym samym koszty programów nadzoru. Jednak jego związek z PH otwiera nowe perspektywy i konieczne są dalsze badania z analizą histologiczną lub analizą markerów molekularnych, aby umożliwić wyodrębnienie kategorii wyższego ryzyka. W tym przypadku można by postawić pytanie, czy w danej subpopulacji chorych należałoby zmienić czas obserwacji.

Na koniec, jesteśmy świadomi, że ograniczona liczba pacjentów włączonych do naszego badania nie ma mocy, aby zmodyfikować obecny czas wykonywania USG u pacjentów z LC; wskazują jednak na wdrożenie innych badań z większą liczbą pacjentów w celu oceny możliwości modyfikacji obecnego czasu wykonywania USG i jednocześnie zmniejszenia kosztów.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.

Konflikt interesów

Autorzy nie zgłaszają konfliktu interesów.