Symptoms Other Than Chest Pain May Be Important in the Diagnosis of „Silent Ischemia,” or „The Sounds of Silence”

Prezentacja przypadku: W 2001 roku, podczas rutynowych badań, 58-letni mężczyzna z rodzinną historią chorób serca miał ponadnormatywny poziom cholesterolu i wysokie ciśnienie krwi. Lekarz zalecił mu spożywanie mniejszej ilości fast foodów i przyjmowanie leków antycholesterolowych, które zostały odstawione, gdy poziom cholesterolu obniżył się. Jego problem z ciśnieniem krwi został skutecznie wyleczony. Test wysiłkowy wypadł pomyślnie, a pacjent zaczął ćwiczyć 2 do 3 razy w tygodniu, dodatkowo stosując dietę South Beach. Pacjent nie skarżył się na ból w klatce piersiowej, nie zalecono też dalszych badań diagnostycznych serca. Ostra duszność i łagodny ból w klatce piersiowej w 2004 roku skłoniły pacjenta do wykonania koronarografii, która wymagała natychmiastowej operacji wszczepienia poczwórnego by-passu. Później pacjent wyraził opinię, że osoby z obciążonym wywiadem rodzinnym, wysokim stężeniem cholesterolu i wysokim ciśnieniem tętniczym powinny rozważyć wykonanie angiogramu, nawet jeśli nie mają objawów.

Tło

Oszacowano, że obecnie w Stanach Zjednoczonych od 2 do 3 milionów osób ze stabilną chorobą wieńcową (CAD) ma dowody na bezobjawowe niedokrwienie. Przyjmuje się, że ≈20% nienagłych zgonów sercowych i prawie połowa nagłych zgonów sercowych występuje z istniejącą, ale nierozpoznaną CAD.1 Ważnym celem współczesnej kardiologii klinicznej powinno być zatem wykrycie tej cichej i dlatego niepodejrzewanej choroby, z nadzieją na zmniejszenie w ten sposób częstości występowania zdarzeń sercowo-naczyniowych, a nawet zgonów u osób podatnych na zachorowanie. Mając to na uwadze, American Heart Association Prevention V Conference2 zaproponowało wykorzystanie badań gabinetowych i dodatkowych procedur nieinwazyjnych u wybranych pacjentów.

Przyjęło się, że obecność 1 lub więcej klasycznych czynników ryzyka CAD, nawet bez typowego bólu w klatce piersiowej, i odwrotnie, typowy ból w klatce piersiowej nawet bez czynników ryzyka wymaga oceny kardiologicznej. Niepokój budzą jednak osoby stosunkowo młode, u których nie stwierdza się czynników ryzyka i które nie zgłaszają dolegliwości bólowych w klatce piersiowej. Czy istnieją inne subiektywne objawy, które mogą lub są symptomem subklinicznej miażdżycy naczyń wieńcowych wywołującej niedokrwienie mięśnia sercowego? Czy istnieją inne niż ból objawy, które bezwzględnie powinny zwrócić uwagę pacjenta, lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, a tym bardziej kardiologa klinicznego na możliwość obecności niemego niedokrwienia mięśnia sercowego, wymagającego dalszych badań?

Duszność

Duszność jest często uważana przez lekarza za niepoważny objaw ostrzegawczy; może być traktowana jako nadmierny wysiłek fizyczny, pobudzenie emocjonalne, a nawet jako wynik choroby płuc wywołanej prawdopodobnie paleniem tytoniu. Bezpośredni związek między dusznością a niedokrwionym mięśniem sercowym nie jest w pełni rozpoznany i najczęściej uważa się, że objaw ten jest związany z niewydolnością serca. Sama duszność, bez bólu w klatce piersiowej, jako wyraźny objaw dodatniej próby wysiłkowej została opisana w 1968 roku przez Phibbsa i współpracowników,3 którzy stwierdzili ten objaw u 25,6% pacjentów w czasie dodatniej próby wysiłkowej w EKG, podczas gdy klasyczny ból dławicowy odczuwało tylko 17,3% badanych. W dużej serii pacjentów skierowanych do oceny duszności,4 42% z samym tym objawem miało niedokrwienie w echokardiografii wysiłkowej w porównaniu z 19%, którzy mieli ból w klatce piersiowej. W trakcie 3-letniej obserwacji zgon i zawał bez zgonu występowały istotnie częściej u pacjentów z dusznością niż u tych bez duszności. Hiperwentylacja może być również „dźwiękiem ciszy”, ponieważ znalazła się wśród nietypowych objawów ocenianych w populacji osób starszych pod kątem angiograficznej CAD i nie różniła się od typowego bólu dławicowego w przewidywaniu obecności CAD u żadnej z płci.5

Sama duszność może być objawem prezentującym nawet ostry zespół wieńcowy i stwierdzono jej obecność u 26% pacjentów w zbiorze danych EuroHeart.6 Brieger i współpracownicy7 stwierdzili, że wśród 8,4% pacjentów, którzy zgłaszali się bez bólu w klatce piersiowej, prawie połowa miała tylko duszność. Pacjenci z dusznością lub z innymi bezbolesnymi postaciami niestabilnej dławicy piersiowej mieli większą chorobowość i wyższą śmiertelność. My8 wykazaliśmy, że nietypowe manifestacje ostrego zespołu wieńcowego, w tym duszność, stają się znacznie częstsze wraz z postępującym wiekiem.

Dyspnea in the Diabetic Patient

Pacjenci z cukrzycą, u których dominującym objawem była duszność, mieli znacznie gorsze wyniki leczenia i większe prawdopodobieństwo wystąpienia nieprawidłowości niedokrwiennych w perfuzyjnej tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu (SPECT) niż pacjenci z typową dusznicą bolesną lub bezobjawowi.9 Di Carli i Hachamovitch10 omówili dylemat dotyczący badań przesiewowych w kierunku utajonej CAD wśród bezobjawowych pacjentów z cukrzycą i podkreślili doskonałą wydajność nieprawidłowych wyników badania SPECT w warunkach duszności. Duszność wysiłkowa jest jednak mniej swoista dla rozpoznania niedokrwienia u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek, na co zwrócili uwagę Gupta i współpracownicy,11 ponieważ może być wtórna do niedokrwistości, przeciążenia objętościowego i kilku innych czynników związanych z niewydolnością nerek.

Palpitacje

Subiektywne odczucie przez pacjenta szybkiego bicia serca, czasem nieregularnego, z uczuciem drżenia w klatce piersiowej, doświadczanie tego, co nazywamy palpitacjami, może nie być rozpoznane przez lekarza jako wskazanie niedokrwienia mięśnia sercowego. Dzieje się tak mimo powszechnie znanego faktu, że niedokrwienie jest istotnym zwiastunem zaburzeń rytmu serca, głównie o charakterze komorowym,12 zwłaszcza jeśli podejrzewa się, że przyczyną niemego niedokrwienia mięśnia sercowego jest mechanizm naczyniowo-zastawkowy.13 Ambulatoryjne monitorowanie EKG wykazało nasilenie arytmii podczas przemijających epizodów niedokrwienia14,15 a także to, że przyspieszenie czynności serca zwykle poprzedza i często trwa podczas przemijającego niemego epizodu.16 Tresch i Aronow17 podkreślili, że arytmia serca może być objawem niedokrwienia mięśnia sercowego u pacjentów w podeszłym wieku. Wiemy już, że w przejściowo niedokrwionym mięśniu sercowym dochodzi do zmian strukturalnych.18 Przerost włókien mięśniowych i zwiększenie ilości śródmiąższowej tkanki niemięśniowej, zwłaszcza w warstwie wsierdzia, a zmienione właściwości elektrofizjologiczne mięśnia sercowego tworzą środowisko podatne na arytmię i stanowiące zagrożenie dla życia. Wit i współpracownicy19 wykazali wyraźny wpływ niedokrwienia mięśnia sercowego na właściwości elektrofizjologiczne komórki mięśnia sercowego. Chociaż ten związek między niedokrwieniem a arytmiami wydaje się oczywisty, nie ma dokumentacji, że percepcja przejściowych szybkich lub nieregularnych uderzeń serca może być jedynym wyrazem cichego skądinąd epizodu niedokrwienia.

Zmęczenie

Pacjent może skarżyć się na nagłe ograniczenie zdolności chodzenia i uczucie „nagłego osłabienia”. Braunwald20 uważa, że zmęczenie jest „jednym z najczęstszych objawów u pacjentów z upośledzoną czynnością układu sercowo-naczyniowego”, a także „jednym z najbardziej niespecyficznych ze wszystkich objawów.” Wspomina on jednak, że zmęczenie może być „możliwym” objawem, który może poprzedzać lub towarzyszyć ostremu zawałowi mięśnia sercowego. Thadani21 zwrócił uwagę, że pogorszenie dystansu marszu u pacjenta powinno zwrócić uwagę lekarza na niedokrwienie, jeśli towarzyszy mu ból w klatce piersiowej; natomiast bez bólu skarga ta zwykle będzie wskazywać na rozpoznanie niewydolności serca. Zmęczenie u chorych na cukrzycę, którzy poza tym są bezobjawowi, wymaga dalszych badań w kierunku CAD, zgodnie z zaleceniami American Diabetes Association.22 Mimo że ograniczenie przepływu krwi przez naczynia wieńcowe, którego skutkiem jest niedokrwienie mięśnia sercowego, jest ewidentnie dobrym powodem „słabego samopoczucia”, w autorytatywnych tekstach nie wymienia się zmęczenia jako możliwego wyrazu przemijającego epizodu niedokrwiennego.

Zaburzenia erekcji

Objaw ten może być potencjalnym markerem umożliwiającym identyfikację pacjentów z cukrzycą, u których należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku niemej CAD; autorzy badania na ten temat23 sugerują również, że w przypadku podejrzenia niemej CAD u pacjentów z cukrzycą, zwłaszcza jeśli obecne są dodatkowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, istnieje potrzeba wykonania wysiłkowego EKG przed rozpoczęciem leczenia zaburzeń erekcji.

Genetyka

Kolejny ważny „dźwięk” świadczący o przedwczesnym występowaniu CAD może być wyczuwalny po uważnym wsłuchaniu się w historię rodziny danej osoby. Silny sygnał ostrzegawczy można usłyszeć z historii chorób rodziców pacjenta, a ostrzeżenie jest jeszcze silniejsze, jeśli lekarz zapozna się z historią chorób rodzeństwa pacjenta. Nasir i wsp.24 przebadali prawie 10 000 bezobjawowych osób i wykazali, że obecność przedwczesnej choroby wieńcowej u rodzica wiązała się u mężczyzn z 64% częstością występowania CAD i jeszcze większą częstością (78%), jeśli przedwczesną chorobę miało 1 z rodzeństwa. Odpowiednie wartości u kobiet wynosiły odpowiednio 36% i 56%. Te i inne nowo uzyskane informacje mogą stanowić dodatkowe narzędzia do oceny ryzyka rodzinnego, mające zastosowanie w populacyjnych badaniach przesiewowych w celu identyfikacji rodzin obciążonych ryzykiem, które mogą być podatne na interwencję.25 Można jedynie zgodzić się z O’Donnellem26, że nawet jeśli wkrótce dostępne będą testy obejmujące cały genom, umożliwiające genotypowanie lub sekwencjonowanie w celu identyfikacji wariantów genetycznych związanych z chorobą, dokładny wywiad rodzinny prawdopodobnie nadal będzie odgrywał ważną rolę w praktyce klinicznej w przewidywaniu ryzyka i zapobieganiu.

Poradnik dla klinicysty

Jak podkreślono na konferencji Prevention V,2 ocena ryzyka rozpoczyna się w gabinecie lekarskim. Podczas gdy pacjent może nie rozumieć przyczyny i znaczenia niejasnych lub dwuznacznych odczuć sercowych,27 ucho lekarza nie powinno przeoczyć tych „dźwięków” niedokrwienia, ponieważ stan ten, jeśli nie zostanie rozpoznany, z pewnością przedłuży utajony okres choroby, prowadząc do poważnych konsekwencji dla pacjenta. Ponieważ obecnie dostępnych jest wiele nowych procedur diagnostycznych umożliwiających rozpoznanie CAD, powinny być one stosowane u pacjenta nawet w przypadku braku bólu przedsercowego, jeśli inne objawy potencjalnie sugerują niedokrwienie. Te „dźwięki ciszy” powinny być przez nas słyszane, nawet jeśli są tylko „szeptane”. Nie powinniśmy nie wykorzystać naszych zaawansowanych możliwości diagnostycznych i terapeutycznych i nie pozwolić, aby ciche niedokrwienie „rosło jak rak.”

Przypisy

.