Terapia poznawczo-behawioralna i zaburzenia ze spektrum autyzmu

Wiele terapii behawioralnych zostało zastosowanych w leczeniu małych dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu (ASD), w tym Stosowana Analiza Zachowania i Trening Reagowania Pivotalnego. Starsze dzieci, nastolatki i dorośli z ASD mogą odnieść korzyści z innej interwencji z komponentem behawioralnym: Terapii Poznawczo-Behawioralnej (CBT).

Poza zachowaniem

Terapie oparte na nauce o zachowaniu okazały się skuteczne w przypadku osób w każdym wieku i są istotną pozycją w zestawie narzędzi każdego specjalisty od zdrowia psychicznego. Mogą one jednak posunąć się tylko tak daleko. Istoty ludzkie są „twórcami znaczenia”. To znaczy, że ich zachowanie nie jest tylko wynikiem bodźca i reakcji lub nagrody i kary. Przyjmują to, co dzieje się wokół nich i nadają temu znaczenie, obciążone emocjami. Następnie zachowują się.

CBT bierze pod uwagę myśli (lub poznania), które mamy na temat rzeczy, uczucia, które z nich wynikają i zachowanie, które za tym idzie.

CBT: potężne podejście

Ludzie często tkwią w schematach myślenia i reagowania, które nie są pomocne, częściowo dlatego, że filtrują wszystko, co się dzieje przez „system tworzenia znaczeń”, który jest wypaczony lub niedokładny. Dlatego jednym ze sposobów na zmianę uczuć i zachowań ludzi jest ukierunkowanie ich na zniekształcone myśli, które mają o sobie i swoim życiu. To pomaga im zmienić sposób, w jaki interpretują sytuacje, jak się z nimi czują i jak na nie reagują. Jest to niezwykle skuteczna interwencja, która okazała się skuteczna w leczeniu wielu chorób, w tym depresji, uogólnionych zaburzeń lękowych, zaburzeń panicznych i zespołu stresu pourazowego.1

Istnieją różne podejścia do CBT, ale większość z nich ma pewne wspólne elementy.2 Obejmują one ustrukturyzowane, ukierunkowane na cel podejście, które jest ograniczone w czasie, zwykle trwające 12-16 sesji. Terapia, która jest prowadzona według określonego planu, nie zagłębia się zbytnio w przeszłość, ale koncentruje się na tym, co jest tu i teraz. Sukces programu CBT jest mierzalny właśnie dlatego, że istnieje plan, cel i ograniczony czas, w którym należy go zrealizować.

U podstaw CBT leży wyzwanie rzucone systemowi przekonań danej osoby. Na przykład, powiedzmy, że osoba cierpiąca na depresję wierzy, że jest bezwartościowa. Ciągle sobie to powtarza i postrzega wszystko, co się z nim dzieje, przez tę negatywną soczewkę. Jeśli przyjaciel przechodzi przez ulicę, zanim się z nim przywita, nie myśli: „Spieszył się i musiał dostać się do gabinetu dentystycznego”. Zamiast tego myśli: „Jestem bezwartościowy i dlatego mnie unika”. To może prowadzić do kaskady automatycznych myśli. „Nikt nigdy nie będzie moim przyjacielem. Zawsze będę samotny.” Oczywiście, te myśli doprowadzą do bardziej negatywnych uczuć, bardziej negatywnych interpretacji wydarzeń i większej izolacji, tworząc spiralę w dół.

Z pomocą terapeuty, jednostka jest zachęcana do kwestionowania zarówno swoich przekonań, jak i automatycznych myśli za pomocą różnych technik. Może zostać poproszona o postrzeganie swoich przekonań jako hipotez lub możliwości, a nie faktów, oraz o „testowanie ważności” tych przekonań poprzez poszukiwanie prawdziwych dowodów (których zazwyczaj nie jest w stanie przedstawić). Może używać autotalkingu, aby przeprowadzić siebie przez sytuację, celowo zastępując negatywne myśli bardziej pozytywnymi. Może, z pomocą terapeuty, przećwiczyć przyszłą sytuację, przechodząc przez etapy (takie jak relaksacja, głębokie oddychanie i zachęcający dialog wewnętrzny), które pomogą mu poradzić sobie z sytuacją. W miarę zdobywania tych umiejętności, terapeuta może narażać go na coraz trudniejsze sytuacje w procesie zwanym stopniowaną ekspozycją.

Inną kluczową częścią leczenia jest psychoedukacja, która polega na uczeniu kogoś o jego stanie. Niezależnie od tego, czy tym stanem jest zaburzenie obsesyjno-kompulsywne czy lęk, ważne jest, aby zrozumiała, dlaczego ma tyle trudności; jak zidentyfikować, kiedy stan ten ma na nią wpływ; oraz jak go przerwać i zatrzymać. Wyobraźmy sobie osobę z zaburzeniem panicznym, która w momencie rozpoczęcia paniki czuje straszny ucisk w klatce piersiowej. Jest pewna, że to atak serca i jest przerażona, że może umrzeć. Jej panika wymyka się spod kontroli, a ból i panika napędzają się wzajemnie. Po zdobyciu wiedzy na temat ataków paniki, kobieta może zrozumieć, że to uczucie jest tylko częścią dysfunkcyjnego procesu, który nie jest jej winą. Wczesne rozpoznanie oznak zbliżającego się ataku pozwala jej zacząć wykorzystywać nabyte umiejętności do zachowania spokoju, aby skrócić cykl lub całkowicie mu zapobiec.

Adaptacja CBT dla ASD

W ostatnich latach podjęto wiele prób adaptacji CBT dla dzieci i nastolatków ze spektrum autyzmu. Często skupiano się na tych, którzy mają również lęk, ponieważ jest on tak powszechny u osób z ASD.3,4

Jednym z wyzwań było ustalenie, czy dzieci z ASD posiadają umiejętności niezbędne do osiągnięcia sukcesu w CBT. Na szczęście okazuje się, że tak. W badaniu opublikowanym w 2012 roku oceniono umiejętności poznawcze dzieci z ASD i porównano je z umiejętnościami dzieci typowych. Dzieci z ASD prawie w każdym przypadku posiadały umiejętności wymagane w CBT. Potrafiły rozróżniać myśli, uczucia i zachowania, a także pracować nad zmianą swoich myśli. Ich jedynym obszarem trudności było rozpoznawanie emocji.5

Dodatkowo, tradycyjna CBT wymaga silnych zdolności językowych i abstrakcyjnego myślenia, a te mogą być wyzwaniem dla osób ze spektrum autyzmu. Zdając sobie z tego sprawę, badacze opracowali modyfikacje CBT, które czynią ją bardziej przyjazną dla osób z ASD, takie jak uczynienie jej bardziej powtarzalną, a także wizualną i konkretną.

Na przykład, zamiast po prostu prosić dzieci o werbalną ocenę ich lęku w skali od 1 do 10, terapeuta może mieć termometr pokazujący lęk od niskiego do wysokiego i kazać uczestnikom wskazywać na rekwizyt, aby zilustrować, jak wysoki jest ich lęk w danej sytuacji. Inną strategią jest koncentrowanie się na talentach i specjalnych zainteresowaniach dzieci, co pomaga utrzymać ich zaangażowanie i motywację, a także wprowadzanie częstych przerw na ruch lub zajęcia sensoryczne dla tych, którzy mogą mieć problemy z uwagą lub zbyt małą lub zbyt dużą reaktywnością sensoryczną.6,7,8

Badaczka Susan White zauważa, że CBT powinna również zajmować się umiejętnościami społecznymi u osób z ASD, ponieważ „podstawowe deficyty społeczne u młodych ludzi z ASD przyczyniają się do doświadczania lęku, co następnie służy nasileniu problemów społecznych nastolatków.” 9

CBT może być prowadzona na różne sposoby: indywidualnie, rodzinnie, grupowo, a nawet rodzinnie i grupowo. Zaletą grupowej terapii CBT jest to, że osoby z ASD dowiadują się, że inni zmagają się z tymi samymi problemami i wspólnie zaczynają je przezwyciężać. Przyjaźnie i wsparcie społeczne uzyskane w tym procesie mogą być same w sobie uzdrawiające.10

Zaletą rodzinnej CBT jest to, że angażuje ona rodziców, ucząc ich o wyzwaniach dziecka i zachęcając do stosowania technik CBT w sytuacjach życiowych. Dzięki temu mogą oni poczuć się bardziej pewni siebie i mieć nadzieję, że są w stanie przyczynić się do pozytywnych zmian w życiu swojego dziecka.10

Badacze odkryli, że jedną z kwestii, która może być szczególnie trudna dla rodziców dzieci z ASD, jest to, jak bardzo należy je chronić przed potencjalnie negatywnymi doświadczeniami. Dzieci te często mają za sobą historię wyzwań emocjonalnych i behawioralnych oraz rzeczywistych i bolesnych porażek w świecie. Rodzice nie chcą narażać dziecka na kolejne porażki i mogą nieświadomie ograniczyć ekspozycję na doświadczenia, które są niezbędne, aby pomóc dziecku stać się bardziej niezależnym i mniej lękliwym.

Zobacz, jak dr Judy Reaven omawia swoje badania nad zmodyfikowanym programem CBT dla dzieci z ASD i lękiem.

W filmie (powyżej) dr Judy Reaven wprowadza rodziców w ideę adaptacyjnej vs. nadmiernej ochrony. Nadmierna ochrona powoduje unikanie wszelkich wyzwań, nawet jeśli dziecko posiada umiejętności pozwalające mu poradzić sobie z niektórymi z nich, co sprawia, że pozostaje ono niespokojne i zależne. Ochrona adaptacyjna polega na wystawianiu dziecka, krok po kroku, na coraz większe wyzwania. Oczekiwanym rezultatem jest mniej lękliwe i bardziej niezależne dziecko. Znajomość tej różnicy może pomóc rodzicom w radzeniu sobie z dyskomfortem dziecka, gdy doświadcza ono odpowiedniej ilości strachu lub stresu potrzebnego do rozwoju.11

CBT skuteczna w ASD

Złotym standardem wykazania skuteczności leczenia jest randomizowane kontrolowane badanie kliniczne (RCT). W RCT dzieci otrzymujące terapię są porównywane z tymi, które jej nie otrzymują. W wielu próbach klinicznych badano stosowanie CBT u dzieci z ASD, uzyskując obiecujące wyniki w leczeniu lęku,7,8,10,12 umiejętności życia codziennego,13 i radzenia sobie z gniewem.14 Chociaż do tej pory przeprowadzono niewiele badań dotyczących CBT u dorosłych z ASD,15 istnieją wszelkie powody, aby mieć nadzieję, że terapia będzie dla nich równie skuteczna, jak dla starszych dzieci i nastolatków.

Dobrze wiadomo, że ważna jest wczesna interwencja, ale osoby z ASD są młode tylko przez krótki okres czasu. W nadchodzących latach CBT będzie prawdopodobnie główną metodą leczenia poprawiającą jakość życia starszych dzieci, nastolatków i dorosłych ze spektrum autyzmu.

Źródła

• Zobacz wideo z British Medical Journal na temat ogólnej CBT:

1. Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). Status empiryczny terapii poznawczo-behawioralnej: A review of meta-analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31. View Abstract
2. Dobson, K. S. (Ed.). (2010). Handbook of cognitive-behavioral therapies (3rd ed.). New York, New York: The Guilford Press. View Book (sample)
3. Ozsivadjian, A., & Knott, F. (2011). Problemy lękowe u młodych osób z zaburzeniami ze spektrum autyzmu: A case series. Clinical Child Psychology and Psychiatry, 16(2), 203-214. View Abstract
4. Rosenberg, R. E., Kaufmann, W. E., Law, J. K., & Law, P. A. (2011). Parent report of community psychiatric comorbid diagnoses in autism spectrum disorders. Autism Research and Treatment, Volume 2011 (2011), Article ID 405849, 10 pages. View Article
5. Lickel, A., Maclean, W. E.,Jr, Blakeley-Smith, A., & Hepburn, S. (2012). Assessment of the prerequisite skills for cognitive behavioral therapy in children with and without autism spectrum disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 42(6), 992-1000. View Abstract
6. Reaven, J. A. (2009). Dzieci z wysokofunkcjonującymi zaburzeniami ze spektrum autyzmu i współwystępującymi objawami lękowymi: Implications for assessment and treatment. Journal for Specialists in Pediatric Nursing : JSPN, 14(3), 192-199. View Abstract
7. McNally Keehn, R. H., Lincoln, A. J., Brown, M. Z., & Chavira, D. A. (2012). Program Coping Cat dla dzieci z lękiem i zaburzeniami ze spektrum autyzmu: Pilotażowe randomizowane badanie kontrolowane. Journal of Autism and Developmental Disorders, 2012 May 17. Epublished ahead of print. View Abstract
8. Chalfant, A. M., Rapee, R., & Carroll, L. (2007). Leczenie zaburzeń lękowych u dzieci z wysokofunkcjonującymi zaburzeniami ze spektrum autyzmu: A controlled trial. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(10), 1842-1857. View Abstract
9. White, S. W., Albano, A. M., Johnson, C. R., Kasari, C., Ollendick, T., Klin, A., et al. (2010). Development of a cognitive-behavioral intervention program to treat anxiety and social deficits in teens with high-functioning autism. Clinical Child and Family Psychology Review, 13(1), 77-90. View Article
10. Sofronoff, K., Attwood, T., & Hinton, S. (2005). A randomised controlled trial of a CBT intervention for anxiety in children with Asperger syndrome. Journal of Child Ppsychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 46(11), 1152-1160. View Abstract
11. Reaven, J. (2011). The treatment of anxiety symptoms in youth with high-functioning autism spectrum disorders: Developmental considerations for parents. Brain Research, 1380, 255-263. View Abstract
12. Wood, J. J., Drahota, A., Sze, K., Har, K., Chiu, A., & Langer, D. A. (2009). Terapia poznawczo-behawioralna w leczeniu lęku u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu: A randomized, controlled trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, and Allied Disciplines, 50(3), 224-234. View Abstract
13. Drahota, A., Wood, J. J., Sze, K. M., & Van Dyke, M. (2011). Effects of cognitive behavioral therapy on daily living skills in children with high-functioning autism and concurrent anxiety disorders. Journal of Autism and Developmental Disorders, 41(3), 257-265. View Abstract
14. Sofronoff, K., Attwood, T., Hinton, S., & Levin, I. (2007). A randomized controlled trial of a cognitive behavioral intervention for anger management in children diagnosed with Asperger syndrome. Journal of Autism and Developmental Disorders, 37(7), 1203-1214. View Abstract
15. Weiss, J. A., & Lunsky, Y. (2010). Grupowa terapia poznawczo-behawioralna dla dorosłych z zespołem Aspergera i zaburzeniami lękowymi lub nastroju: A case series. Psychologia kliniczna & Psychoterapia, 17(5), 438-446. View Abstract