Nowe wytyczne1 dotyczące związku między łuszczycą a chorobami wątroby podkreślają znaczenie nieinwazyjnego monitorowania i przeciwdziałania uszkodzeniom wątroby u pacjentów dermatologicznych.2 Wytyczne te, wydane wspólnie przez American Academy of Dermatology (AAD) i National Psoriasis Foundation (NPF), koncentrują się na potencjalnym wpływie powszechnie przepisywanych leków na łuszczycę, chorobę skóry dotykającą około 2% światowej populacji.3 W szczególności metotreksat, środek immunosupresyjny, został powiązany z przewlekłym uszkodzeniem wątroby (tj. zapaleniem i odkładaniem się tłuszczu), postępującym zwłóknieniem (tworzeniem się blizn w wątrobie) oraz możliwością rozwoju marskości wątroby (zaawansowanego uszkodzenia wątroby) i nadciśnienia wrotnego, jeśli pozostanie bez kontroli.4
Te nowe wytyczne są ważnym ostrzeżeniem dla dermatologów, którzy zajmują się rosnącą epidemią chorób wątroby. Dermatolodzy powinni być świadomi, że (1) niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), czyli nagromadzenie tłuszczu w wątrobie u osób, które piją mało alkoholu lub nie piją go wcale, występuje u około 47% pacjentów z łuszczycą; oraz (2) bardziej postępująca postać tej choroby, niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH), występuje u około jednego na pięciu pacjentów z łuszczycą.5
Nieleczona, z czasem, choroba wątroby może prowadzić do poważniejszego stadium zwanego marskością wątroby, zaawansowanego bliznowacenia wątroby, które może prowadzić do niewydolności wątroby (i jest powodem numer jeden dla przeszczepów wątroby), schyłkowej choroby wątroby lub raka wątroby z powodu marskości.
Dodatkowe wytyczne AAD-NPF, które koncentrują się na zarządzaniu i leczeniu łuszczycy z uwzględnieniem chorób współistniejących, zalecają, aby pacjenci z łuszczycą byli edukowani w zakresie zespołu metabolicznego i jego powikłań, do których zalicza się stłuszczenie wątroby, a dermatolodzy powinni być świadomi roli, jaką mogą odegrać w poprawie jakości życia pacjentów dzięki badaniom przesiewowym przed leczeniem i monitorowaniu choroby wątroby w trakcie leczenia.6 Wyzwaniem jest to, że choroba wątroby często przebiega bezobjawowo, a biorąc pod uwagę potencjalnie negatywny wpływ metotreksatu, jak również potrzebę dalszych badań nad związkiem między chorobą wątroby a łuszczycą, konieczne jest stwierdzenie obecności choroby podstawowej wątroby.
Psoriasis and Liver Health
Wytyczne1,6 uzupełniają rosnącą liczbę dowodów na to, że bezpośrednia ocena stanu zdrowia wątroby za pomocą szybkiego, wiarygodnego i nieinwazyjnego narzędzia może służyć jako istotna część ogólnego zarządzania zdrowiem. Podczas gdy poprzednie wytyczne zalecały wykonanie biopsji wątroby, nowsze metody stają się coraz bardziej skuteczne. Na przykład elastografia kontrolowana wibracjami jest nieinwazyjnym testem wykonywanym w punkcie opieki w gabinecie lekarskim, który pomaga ocenić stan zdrowia wątroby, określając jednocześnie stopień jej zwłóknienia. Narzędzie to mogłoby odegrać rolę w identyfikacji i monitorowaniu zdrowia wątroby u osób długotrwale leczonych metotreksatem, jak również u tych, którzy są narażeni na choroby wątroby z innych powodów.
W przypadku pacjentów z łuszczycą, którzy mogą być narażeni na ryzyko wystąpienia choroby wątroby, ponieważ spełniają profil ryzyka omówiony poniżej lub przyjmowali metotreksat przez dłuższy czas, w ich najlepszym interesie jest monitorowanie stanu wątroby. W wytycznych AAD-NPF zaleca się regularne monitorowanie laboratoryjne, w tym wykonywanie badań czynności wątroby i pełnej morfologii krwi, przed rozpoczęciem leczenia metotreksatem, a następnie co 3 do 6 miesięcy.1 Ponadto w wytycznych przedstawiono dwa szczegółowe algorytmy badań przesiewowych w kierunku hepatotoksyczności metotreksatu w oparciu o czynniki ryzyka występujące u pacjenta; po uzyskaniu nieprawidłowych wyników należy powtórzyć badanie po 2 do 4 tygodniach, a utrzymujące się nieprawidłowości należy skierować do gastroenterologa z rozważeniem alternatywnych metod leczenia.1
Faktory ryzyka choroby wątroby
NAFLD i NASH są związane z otyłością i kojarzone z zespołem metabolicznym jako najczęstszą przyczyną.7 Chociaż dzieci i młodzi dorośli mogą zachorować na stłuszczeniową chorobę wątroby, najczęściej występuje ona u dorosłych w średnim wieku. Do dodatkowych czynników ryzyka należą otyłość, cukrzyca lub stan przedcukrzycowy, hiperlipidemia i nadciśnienie tętnicze. Wszystkie te czynniki ryzyka są powszechne w łuszczycy.6
Typowo, choroba stłuszczeniowa wątroby nie ma żadnych objawów. Pierwsza wskazówka może pojawić się w rutynowych badaniach krwi wątroby, a jeśli wykryte zostaną nieprawidłowości, powinny one prowadzić do dalszych badań. Badania obrazowe, takie jak zwykłe badanie ultrasonograficzne, mogą wykazać, że w wątrobie mogą znajdować się złogi tłuszczu; inne badania obrazowe, w tym elastografia fali ścinającej lub skany elastografii rezonansu magnetycznego, mogą pomóc w rozpoznaniu choroby i określić, jak dużo tkanki bliznowatej znajduje się w wątrobie. Jednak jedynym sposobem, aby mieć pewność, że stłuszczenie wątroby jest jedyną przyczyną uszkodzenia wątroby, jest wykluczenie innych potencjalnych przyczyn poprzez dokładne zebranie wywiadu i stałe badania krwi w kierunku chorób wątroby. W takich przypadkach uzasadnione może być wykonanie biopsji wątroby, chociaż nieinwazyjne skanowanie doprowadziło do zmniejszenia liczby biopsji wątroby na przestrzeni lat, ponieważ technologia uległa znacznej poprawie. Jeśli wyniki badań krwi pacjenta są podwyższone i podejrzewa się u niego chorobę wątroby, gastroenterolog lub hepatolog powinien pomóc w ustaleniu kolejnych kroków w planie leczenia pacjenta, ze specjalistycznym uwzględnieniem zapobiegania dalszemu uszkodzeniu wątroby.
Zwracanie uwagi na otyłość
Psoriasis jest często związana z różnymi chorobami współistniejącymi, szczególnie z otyłością i zespołem metabolicznym.1,6 Otyłość jest złożoną chorobą, która wiąże się z nadmierną ilością tkanki tłuszczowej w organizmie, co zwiększa ryzyko chorób serca, cukrzycy, nadciśnienia tętniczego i niektórych nowotworów, a także wiąże się z NAFLD. Biorąc pod uwagę jej przytłaczającą częstość występowania – jedna na sześć dorosłych osób w USA – otyłość jest obecnie uznawana za chorobę przewlekłą przez kilka organizacji, w tym American Medical Association.
W jednym z badań u 70% pacjentów z łuszczycą stwierdzono zespół metaboliczny.8 Spośród 250 pacjentów objętych badaniem 48% z nich miało otyłość brzuszną, 96% dyslipidemię, 52,8% hiperglikemię, 53,6% nadciśnienie, a 44% podwyższone stężenie aminotransferazy alaninowej. Prawie połowa (n=113, 45,2%) miała NAFLD.
W tym samym badaniu stwierdzono, że pacjenci z łuszczycą i NAFLD byli młodsi, płci męskiej i mieli wyższy wskaźnik masy ciała (BMI). Pacjenci z łuszczycą i NAFLD mieli również wyższy wskaźnik Psoriasis Area and Severity Index niż pacjenci bez NAFLD (P<.0001).8 W innym badaniu przeprowadzonym przez Robertsa i wsp.5 stwierdzono, że NAFLD było bardzo rozpowszechnione, występowało u 47% pacjentów z łuszczycą, a NASH potwierdzono w biopsji u 22% badanych pacjentów.
Leczenie chorób wątroby
Większości chorób wątroby można zapobiegać, a jeśli zostaną wykryte odpowiednio wcześnie, są odwracalne. Lekarze mogą zlecić badanie krwi w poszukiwaniu białek wątrobowych uwalnianych po śmierci komórki wątroby, co może sugerować stan zapalny. Podwyższony poziom enzymów wątrobowych sam w sobie nie koreluje z NASH. Co więcej, górne granice normy dla testów czynności wątroby wykonywanych przez główne laboratoria mogą być o 50% wyższe niż zalecane przez Amerykańskie Towarzystwo Gastroenterologiczne.9
Najważniejszą częścią leczenia NAFLD/NASH jest utrata masy ciała. Utrata od 3% do 5% masy ciała może zmniejszyć ilość tłuszczu na wątrobie, a uważa się, że utrata 7% zmniejsza stan zapalny.10 Pacjentom należy doradzać stopniową i trwałą utratę masy ciała, ponieważ poszczenie i ekstremalna utrata masy ciała mogą pogorszyć NAFLD.
W artykule z 2018 r. opublikowanym w Obesity stwierdzono, że spośród 70% pacjentów, którzy rozmawiali ze swoimi dostawcami usług zdrowotnych na temat swojej wagi, tylko 55% otrzymało formalną diagnozę otyłości, a tylko 24% zostało skierowanych do opieki uzupełniającej w zakresie utraty masy ciała.11 Podkreśla to konieczność rozpoznawania przez lekarzy otyłości i omawiania z pacjentami rozwiązań dotyczących utraty masy ciała, przy zachowaniu ostrożnego podejścia do komunikacji między pacjentem a lekarzem, uwzględniającego poziom wiedzy pacjenta na temat diety i ćwiczeń fizycznych.
Wiadomo, że łagodna lub umiarkowana aktywność fizyczna może poprawić ogólny stan zdrowia. Ostatnie badania wskazują, że może to obejmować zmniejszenie otłuszczenia wątroby dzięki poprawie obwodowej insulinooporności, zwiększonemu utlenianiu kwasów tłuszczowych, zmniejszeniu syntezy kwasów tłuszczowych oraz zmniejszeniu uszkodzenia mitochondriów i komórek wątroby.12
Dieta jest również głównym czynnikiem wpływającym na zmniejszenie BMI i poprawę ogólnego stanu zdrowia, a jej wpływ na stłuszczenie wątroby był szeroko badany. Ford i wsp.13 zdecydowanie zalecali, aby pacjenci z nadwagą lub otyłością z łuszczycą stosowali dietę hipokaloryczną w celu zmniejszenia masy ciała. W innym badaniu z 2018 r. zbadano związek między śródziemnomorską dietą przeciwzapalną a nasileniem łuszczycy, znajdując dowody na to, że dieta śródziemnomorska, która wiązała się z poprawą w NAFLD,14 może korelować z łagodniejszym nasileniem choroby.15 Konieczne są jednak dalsze badania w celu oceny najlepszych zaleceń dietetycznych dla pacjentów z łuszczycą i NAFLD.
Podsumowanie
Dermatolodzy mogą odgrywać ważną rolę w poprawie ogólnego stanu zdrowia swoich pacjentów z łuszczycą. Dokładne monitorowanie czynności wątroby, poprzez rutynowe testy i nieinwazyjne badania wątroby, może pomóc w ustaleniu bezpiecznego przebiegu terapii dla pacjentów, wspierać zdrowie wątroby i wpływać na wybór stylu życia.
Dr Rahimi jest hepatologiem transplantologiem w Baylor University Medical Center w Dallas, TX, i adiunktem na wydziale medycyny w Texas A&M Health Science Center, College of Medicine, w Bryan, TX, i praktykuje w Liver Consultants of Texas w Dallas.
Ujawnienie: Autor nie zgłasza istotnych powiązań finansowych.
1. Menter A, Gelfand JM, Connor C, et al. Joint American Academy of Dermatology-National Psoriasis Foundation guidelines of care for the management of psoriasis with systemic nonbiologic therapies. J Am Acad Dermatol. 2020;82(6):1445-1486. doi:10.1016/j.jaad.2020.02.044
2. Eskridge W. Psoriasis and fatty liver are frequent companians – if you have psoriasis consider the NAFLD diet. Fatty Liver Foundation. April 25, 2017. Dostęp 24 września 2020. https://www.fattyliverfoundation.org/psoriasis
3. statystyki dotyczące łuszczycy. National Psoriasis Foundation (Narodowa Fundacja Łuszczycy). Dostęp 24 września, 2020. https://www.psoriasis.org/psoriasis-statistics/
4. LiverTox: Clinical and Research Information on Drug-Induced Liver Injury . National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Luty 19, 2020. Dostęp 24 września 2020. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK548219/
5. Roberts KK, Cochet AE, Lamb PB, et al. The prevalence of NAFLD and NASH among patients with psoriasis in a tertiary care dermatology and rheumatology clinic. Aliment Pharmacol Ther. 2015;41(3):293-300. doi:10.1111/apt.13042
6. Elmets CA, Leonardi CL, Davis DMR, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with awareness and attention to comorbidities. J Am Acad Dermatol. 2019;80(4):1073-1113. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.058
7. Sarwar R, Pierce N, Koppe S. Obesity and nonalcoholic fatty liver disease: current perspectives. Diabetes Metab Syndr Obes. 2018;11:553-542. doi:10.2147/DMSO.S146339
8. Narayanasamy K, Sanmarkan AD, Rajendran K, Annasamy C, Ramalingam S. Relationship between psoriasis and non-alcoholic fatty liver disease. Gastroenterol Rev. 2016;11(4):263-289. doi:10.5114/pg.2015.53376
9. Fracanzai AL, Valenti L, Bugianesi E, et al. Risk of severe liver disease in nonalcoholic fatty liver disease with normal aminotransferase levels: a role for insulin resistance and diabetes. Hepatology. 2008;48(3):792-798. doi:10.1002/hep.22429
10. Leczenie NASH. American Liver Foundation. Dostęp 24 września 2020. https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/nash-treatment/
11. Kaplan LM, Golden A, Jinnett K, et al. Perceptions of barriers to effective obesity care: results from the National ACTION Study. Obesity. 2018;26(1):61-69. doi:10.1002/oby.22054
12. van der Windt D, Sud V, Zhang H, Tsung A, Huang H. The effects of physical exercise on fatty liver disease. Gene Expr. 2018;18(2):89-101.
13. Ford AR, Siegel M, Bagel J, et al. Dietary recommendations for adults with psoriasis or psoriatic arthritis from the medical board of the National Psoriasis Foundation: a systematic review. JAMA Dermatol. 2018;154(8):934-950. doi:10.1001/jamadermatol.2018.1412
14. Anania C, Perla FM, Olivero F, Pacifico L, Chiesa C. Mediterranean diet and nonalcoholic fatty liver disease. World J Gastroenterol. 2018;24(19):2083-2094. doi:10.3748/wjg.v24.i19.2083
15. Phan C, Touvier M, Kesse-Guyot E, et al. Association between Mediterranean anti-inflammatory dietary profile and severity of psoriasis. JAMA Dermatol. 2019;154(9):1017-1024. doi:10.1001/jamadermatol.2018.2127