The Curse of the Long SFA Occlusion

PREZENTACJA PRZYPADKU

45-letnia kobieta zgłasza się z ciężkim niedowładem lewej kończyny dolnej (klasa 3 wg Rutherforda). W wywiadzie podano: antykoagulant toczniowy, chorobę wieńcową leczoną przezskórną interwencją wieńcową (PCI), chorobę tętnic nerkowych leczoną stentem uwalniającym lek (DES) w prawej tętnicy nerkowej, incydent naczyniowo-mózgowy, dyslipidemię, cukrzycę typu 2, ciągłe palenie tytoniu oraz przebyty pomostowanie aortalno-udowe prawej tętnicy udowej powikłane zakrzepicą wymagającą pilnej trombektomii. Nie była wcześniej poddawana zabiegom interwencyjnym ani operacyjnym w obrębie lewej kończyny dolnej. Do jej leków należą aspiryna, klopidogrel i statyna.

Pacjentka zgłasza dyskomfort w okolicy lewej łydki z krótkodystansowym obrzękiem (< 50 stóp), który jest podobny do objawów występujących w prawej kończynie dolnej, co ostatecznie skłoniło ją do wykonania pomostowania udowo-podkolanowego. W badaniu przedmiotowym lewa noga jest ciepła z owrzodzeniami, bez obrzęku, z opóźnionym powrotem kapilarnym. Obustronne tętno udowe jest wyczuwalne palpacyjnie. Tętno lewej tętnicy podkolanowej jest jednofazowe w ręcznym USG Doppler, ale nie jesteśmy w stanie wykryć tętna tętnicy grzbietowej stopy (DP) ani tętnicy piszczelowej tylnej (PT).

Jakie badania nieinwazyjne należy zlecić? Biorąc pod uwagę złożoną historię choroby tętnic obwodowych (PAD) u tego pacjenta, czy zleciłby Pan badania czynnościowe lub CTA, czy też od razu przeszedłby Pan do angiografii?

Dr Sharma: Jeśli zostanie stwierdzone, że nasilone klaudynacje w lewej kończynie dolnej ograniczają styl życia, z pewnością można rozważyć wykonanie badań anatomicznych, takich jak ultrasonografia dupleksowa lub CTA z odpływem. Nadal wykonywałbym pomiar wskaźnika kostka-ramię (ABI), ponieważ pacjentka prawdopodobnie zostanie poddana interwencji, a ten ABI posłuży jako wartość wyjściowa podczas długoterminowej obserwacji pacjentki. Ponadto, ponieważ pacjentka przeszła wcześniej interwencję na prawej kończynie dolnej, prawdopodobnie wcześniej wykonano ABI po lewej stronie. Jeśli istnieje obawa pseudoklaudacji, pomocne byłoby wykonanie teraz ABI wysiłkowego, ponieważ prawdopodobnie zaobserwowano by spadek aktualnego ABI w porównaniu z poprzednim ABI w prawdziwej klaudikacji. Jeśli istnieje obawa pseudoklaudacji i nie ma zmian w ABI po ćwiczeniach w porównaniu z poprzednim ABI, uzasadniona byłaby ocena pacjentki pod kątem innych przyczyn, takich jak stenoza kręgosłupa.

Dr Jolly: Lubię wykonywać podstawowe badania czynnościowe (ABI, duplex) z kilku powodów. Pierwszy, to dostarcza obiektywne kliniczne dane , które możesz potwierdzić z symptomami i anatomią pacjenta. Po drugie, jest to podstawa, na podstawie której można ocenić sukces, wykraczający poza objawy kliniczne po zabiegu. I w końcu, to jest faktycznie wymagane jako część rejestru Vascular Quality Initiative.

Dr. Madassery: Dla większości pacjentów, którzy pojawiają się z takim scenariuszem klinicznym, moja praktyka polega na wykonywaniu nieinwazyjnych badań składających się z ABI, z wysiłkiem fizycznym, jeśli jest to uzasadnione, oraz oceny ciśnienia segmentarnego. U pacjentów z cukrzycą i niewydolnością nerek preferuję również pomiar ciśnienia w palcach stóp i wskaźnika toe-brachial index (TBI). Dostarcza to informacji, które mogą ukierunkować kolejne kroki. Można również wykorzystać przezskórne pomiary tlenu. Ocena ciśnienia segmentarnego dostarcza ważnych informacji na temat stopnia zaawansowania choroby, co pomaga w doborze odpowiedniego podejścia do danego przypadku. Dla mnie ABI/TBI i ciśnienie w palcach stóp działają jako narzędzie porównawcze przed zabiegiem i po nim. Powstrzymuję się od przekrojowych badań obrazowych, chyba że w badaniu fizykalnym istnieje podejrzenie choroby tętnicy udowej wspólnej (CFA)/aortoilioidalnej lub istnieje rozległa historia chirurgii naczyniowej. U większości pacjentów w mojej praktyce z dużym obciążeniem zwapnieniami, CTA ma ograniczoną wartość w ocenie naczyń kończyn dolnych. Nie znajduję wielu powodów, aby bezpośrednio przechodzić do angiografii bez badań nieinwazyjnych.

CASE CONTINUED

ABI w spoczynku i przy wysiłku fizycznym są zlecane. Pacjentka ćwiczy przez 2 minuty, ale przerywa z powodu bólu lewej nogi. Wyniki spoczynkowych ABI wynoszą 1,03 po prawej i 0,66 po lewej stronie. Po ćwiczeniach ABI wynosi 0,74 i 0 (nie powróciło do wartości wyjściowych) odpowiednio po prawej i lewej stronie.

Jakie są następne kroki w badaniach-angiogram versus CTA? Czy należy wykonać mapowanie żył? Co jeszcze chciałby Pan wiedzieć o historii tego pacjenta?

Dr Sharma: Z pewnością wykonałbym USG dupleksowe naczyń od aorty brzusznej do tętnic skokowych lub CTA z odpływem zamiast angiogramu, aby najpierw określić anatomię. To zidentyfikowałoby czy chirurgia albo wewnątrznaczyniowa terapia byłaby najlepszą opcją.

Dr. Madassery: Oparty o kliniczną historię, chciałbym wiedzieć o jakichkolwiek poprzednich wewnątrznaczyniowych interwencjach, jakichkolwiek żylnych ablacjach choroby i jeśli prawe pomostowanie kończyny dolnej było natywne albo protetyczne (tj. żyła zebrana). Zakładam, że jeśli nie ma opcji żyły głowowej, prawdopodobne jest, że opcje chirurgiczne dla tego pacjenta mogą być protetyczne. Ale jeśli niepewny, uzyskałbym mapowanie żyły.

Dr. Jolly: Dla mnie decyzja dotycząca CTA lub bezpośredniej strategii angiograficznej jest w dużej mierze zdeterminowana przez moje podejrzenie choroby aortoiliac. Uważam, że CTA jest bardzo pomocna w planowaniu interwencji w aorcie, ale mniej przydatna w segmentach podżebrowych. Osobiście nie uważam, aby CTA w przypadku czystej choroby udowo-podkolanowej była opłacalna lub konieczna w większości przypadków. Ultrasonografia dupleksowa tętnic jest zwykle zadowalająca. Można rozważyć mapowanie żył, ale w przypadku tej konkretnej pacjentki byłbym bardzo ostrożny, aby opracować strategię, która nie doprowadzi do wykorzystania jej lewej żyły odpiszczelowej wielkiej. Jest to 45-letnia kobieta, która przeszła już PCI i prawie na pewno w swoim życiu będzie wymagała pomostowania tętnic wieńcowych. Nie wspomniano, czy jej prawy pomost udowo-podkolanowy był syntetyczny czy żylny.

CASE CONTINUED

Dodatkowy wywiad ujawnia, że 3 lata przed prezentacją w jej prawej tętnicy udowej powierzchownej (SFA; cztery z nich to DES) umieszczono pięć stentów, ale uległy one okluzji w ciągu 10 miesięcy, kiedy wykonano pomostowanie. Pacjentka została następnie poddana angiografii diagnostycznej, która ujawniła drożną dystalną aortę brzuszną z łagodną chorobą w obustronnej tętnicy biodrowej wspólnej. Zwężenie w lewej tętnicy biodrowej zewnętrznej i CFA wynosi 40%, a proksymalne zwężenie w tętnicy udowej głębokiej 50% (ryc. 1). Proksymalna lewa SFA jest zamknięta z dystalną rekonstytucją, tętnica podkolanowa jest drożna i istnieje trójnaczyniowy spływ do stopy.

Zważywszy na historię PAD tej pacjentki z nieudaną interwencją po stronie prawej, jaki plan leczenia zaproponowałby Pan jej w odniesieniu do długiej przewlekłej całkowitej okluzji (CTO) lewego odcinka SFA?

Dr Jolly: To naprawdę trudna decyzja, ponieważ nie można zignorować faktu, że u tej pacjentki bardzo dramatycznie wykazano wczesne niepowodzenie, nawet przy zastosowaniu doskonałej technologii. Może to skłaniać mnie bardziej ku aterektomii, a następnie zastosowaniu balonu powlekanego lekami (DCB) i/lub tymczasowemu zastosowaniu DES, ale CTO tej długości prawie na pewno będzie wymagało pewnego stopnia rusztowania. Ograniczające przepływ dyssekcje, rekanalizacja podintimalna i zwiększone ryzyko embolizacji są normą w tego typu przypadkach. Ma Pan nadzieję, że znajdzie Pan długi odcinek hibernującego światła.

Dr Sharma: Istotne jest, aby wiedzieć, dlaczego stenty uległy okluzji. Czy było to spowodowane rodzajem użytych stentów, utrzymującymi się wadami anatomicznymi, które sprawiają, że stenty prawdopodobnie nie pozostaną drożne, nieprzestrzeganiem terapii przeciwzakrzepowej i/lub ciągłym paleniem tytoniu, które naraża ją na ryzyko zakrzepicy w stencie i graftach? Jeśli obawy o okluzję stentu wynikają z jej historii antykoagulantu tocznia i być może większej skłonności do zakrzepicy, to tak samo byłoby w przypadku przeszczepów. Myślę , że stenting-first podejście jest jeszcze dopuszczalne pod warunkiem to jest uwierzone , że stent umieszczający byłby wykonany odpowiednio i tam nadal byłyby cele zostawione dla bypassu w przypadku to jest potrzebne w przyszłości.

Dr. Madassery: Przeglądając obrazowanie, chciałabym najpierw dokładniej wyjaśnić stopień choroby w CFA za pomocą ciśnień lub ultrasonografii wewnątrznaczyniowej. Mam uczucie , że to jest więcej niż spotyka oko; jeśli tak, rozważyłbym posiadanie mojego kolegi chirurgicznego robiącego endarterektomię i łatę, albo jeśli nie, rozważyłbym leczenie tego obszaru wewnątrznaczyniowo ponieważ to może ograniczyć drożność czegokolwiek , co robię w SFA. Z już nieudaną (tj. krótkotrwała drożność) kontralateralną wewnątrznaczyniową rekanalizacją SFA i jej wiekiem, oceniłbym wynik mapowania żył. Jeśli natywna odpowiednia żyła jest obecna, wtedy bypass powinien być dyskutowany. Jeśli żadne żyły nie są dostępne albo pacjent jest uważany za nieodpowiedniego kandydata dla bypassów, wtedy zaplanowałbym rewaskularyzację ze stentowaniem. Z jej dobrym przebiegiem, rozważyłbym użycie albo samorozprężalnych stentów metalowych lub, potencjalnie, pokrytych stentgraftów.

CASE CONTINUED

We elect to recanalize the left SFA CTO (Figure 2).

Proszę opisać, w jaki sposób podszedłby Pan do tej procedury, a konkretnie, jaką metodę wybrałby Pan w celu przecięcia CTO, ochrony przed dystalną embolizacją, zastosowania aterektomii, angioplastyki balonowej (z lekiem lub bez) oraz typu stentu (z lekiem lub bez).

Dr Sharma: Przekazałbym to moim kolegom interwencyjnym.

Dr Madassery: Zakładając, że sytuacja związana z CFA została rozwiązana i oczyszczona/usunięta, zaplanowałbym rekanalizację standardowym cewnikiem kątowym i hydrofilnym prowadnikiem, zwykle zaczynając od systemu 0,035 cala. Jeśli występują trudności, przechodzę na system 0,018 cala. Jeśli nie można wykonać cięcia od góry, wykonuję retrograde dystalnego kija piszczelowego i sprawdzam, czy rekanalizacja luminalna jest udana. Jeśli nadal są trudności, rozważyłbym reentry do drożnej tętnicy podkolanowej za pomocą urządzenia Outback (Cordis, firma Cardinal Health) z przestrzeni podintymalnej SFA. Na dostarczonych obrazach nie wykrywam dużego obciążenia zwapnieniami, dlatego jeśli zdecydowałbym się na aterektomię, to byłaby to aterektomia kierunkowa i preferuję rutynowe stosowanie ochrony przeciwzatorowej. Po rekanalizacji wykonałbym punktową angioplastykę balonową, a w obecnym bardzo kontrowersyjnym okresie urządzeń opartych na lekach, biorąc pod uwagę wiek pacjenta i stadium choroby, wolałbym użyć samorozprężalnego, nie-DES urządzenia, takiego jak Supera (Abbott Vascular), pod warunkiem, że predilatacja jest optymalna. Alternatywnie, ponieważ odpływ wydaje się być dobry, czasami rozważyłbym również użycie endoprotezy Viabahn (Gore & Associates) po wstępnej interwencji.

Dr Jolly: To jest standardowy przypadek SFA z kontralateralnej pachwiny. Na szczęście ostium SFA nie jest niejednoznaczne, więc zwykle zaczynam bezpośrednio od prostego 0,035-calowego hydrofilnego prowadnika z cewnikiem podtrzymującym i pcham. Jeśli potrzebuję kierunkowości, wybieram pomiędzy prostym a zakrzywionym prowadnikiem hydrofilowym. Krytyczną częścią jest upewnienie się, że nie propagujesz podintimalnej ścieżki poza naturalny poziom rekonstytucji. To „interwencyjne pełzanie” jest poważnym błędem i należy go unikać za wszelką cenę. Nie chcesz zamienić potencjalnego pomostowania udowo-podkolanowego powyżej kolana w pomost poniżej kolana z powodu złej techniki reentry (jeśli jest wymagana). Według mnie, niezależnie od tego, czy wykonywana jest aterektomia, czy nie, we wszystkich CTO tej długości stosuję urządzenia chroniące przed zatorami (embolic protection devices – EPD). Moja pewność co do przejścia luminalnego w stosunku do przejścia podintimalnego determinuje mój entuzjazm dla aterektomii, ale w tym przypadku skłaniałbym się ku aterektomii, zwłaszcza biorąc pod uwagę wczesne niepowodzenie stentowania prawej nogi u pacjenta. W tym przypadku bezwzględnie zastosowałbym DES lub DCB na bazie paklitakselu, ponieważ pacjentka ma wszystkie cechy pacjenta z wysokim ryzykiem restenozy (małe naczynia, agresywna choroba, długie CTO, nadużywanie tytoniu).

CASE CONTINUED

Podczas zabiegu dochodzi do dystalnej embolizacji do tętnicy PT.

Jak by Pan leczył to powikłanie?

Dr Jolly: Najlepszym sposobem leczenia tego powikłania jest zapobieganie jego wystąpieniu w pierwszej kolejności. Jednak łatwiej powiedzieć niż zrobić i nie zawsze łatwo jest pracować nad słabym wsparciem 0,014-calowego drutu EPD w przypadku poważnie zwapniałych SFA. Dodatkowo, EPD nie są doskonałe i dystalna embolizacja może wystąpić pomimo nich (lub czasami z ich powodu). Zakładając odpowiednią antykoagulację wewnątrzzabiegową, embolizacja jest zwykle związana z odłamkami luminalnymi (wapń lub miażdżyca) i musi zostać odessana, jeśli to możliwe.

Dr Madassery: Moje początkowe podejście do tej dystalnej embolizacji polega na pełnej heparynizacji pacjenta, a następnie założeniu cewnika tuż nad okluzją i podaniu niewielkiej objętości koktajlu heparyny i tkankowego aktywatora plazminogenu bezpośrednio do skrzepliny, a następnie wykonaniu trombektomii aspiracyjnej za pomocą systemu Indigo (Penumbra, Inc.). W oparciu o wyniki, jeśli skrzeplina została usunięta, sprawdziłbym, czy potrzebne są dodatkowe środki, takie jak nitrogliceryna lub angioplastyka balonowa.

Dr Sharma: Ponownie przekazałbym to moim kolegom interwencyjnym, aby sprawdzili, czy istnieje wewnątrznaczyniowa opcja dla tego powikłania, w tym zastosowanie terapii litycznej. Jeśli nie, to jeśli powikłanie jest objawowe, rozważyłbym raczej terapeutyczną antykoagulację przez krótki czas (1-3 miesiące) niż samo leczenie przeciwpłytkowe.

CASE CONTINUED

Po angiogramie powikłania, pacjentka ma wyczuwalny puls PT i DP z nienaruszonym PT po trombektomii. Jej ABI następnego dnia po zabiegu wynosi 0,83.

Jaką kombinację leków przeciwpłytkowych przepisałbyś temu pacjentowi przy wypisie? Czy rozważyłbyś zastosowanie antykoagulantu, a jeśli tak, to jakiego? Jak często należy zlecać badania nieinwazyjne w celu nadzoru po interwencji?

Dr Sharma: Jak już wspomniano, antykoagulant należałoby rozważyć, jeśli dystalna embolizacja jest objawowa lub powoduje rozległą zakrzepicę PT. Też, jeśli jest obawa dla zakrzepicy z powodu historii antykoagulantu tocznia , wtedy antykoagulacja jest zalecana. Stosowanie bezpośrednich doustnych antykoagulantów jest uzasadnione, chyba że u pacjenta występuje potrójnie dodatni zespół przeciwciał antyfosfolipidowych lub inne przeciwwskazania do stosowania bezpośrednich doustnych antykoagulantów. W przeciwnym razie stosowałbym podwójną terapię przeciwpłytkową przez 6 miesięcy, a po 6 miesiącach, na podstawie badania COMPASS, zmieniłbym leczenie przeciwzakrzepowe na aspirynę dziennie plus rywaroksaban w dawce 2,5 mg dwa razy dziennie. Badanie kontrolne obejmowałoby ocenę kliniczną i badania obrazowe w odstępach 4 tygodni, 3 miesięcy, 6 miesięcy, a następnie co roku. Badania obrazowe obejmowałyby ABI i ultrasonografię dupleksową stentu.

Dr Jolly: Nadal preferuję aspirynę i klopidogrel u większości pacjentów, zwłaszcza u pacjentów takich jak ten, którzy mają współistniejącą chorobę wieńcową. Historycznie, nie faworyzowałbym antykoagulacji w braku użycia stentgraftów. Jednak w erze po badaniu COMPASS wykazano, że stosowanie małej dawki rywaroksabanu i aspiryny zmniejsza zarówno liczbę poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych, jak i zdarzeń dotyczących kończyn i powinno być zdecydowanie rozważane u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, jak w tym przypadku. Rozważyłbym również bardzo częstą obserwację tej pacjentki, być może co 3 miesiące przez pierwszy rok, biorąc pod uwagę jej historię.

Dr Madassery: W przypadku tej pacjentki wypisałbym ją na klopidogrel, z dawką obciążającą po zabiegu, a następnie standardową dawką dzienną, jak również codzienną aspirynę. Takie postępowanie byłoby kontynuowane przez 3 do 6 miesięcy. Pacjentka byłaby widziana w klinice w ciągu 2 do 3 tygodni, z następowym badaniem dupleksowym naczyń i badaniem ABI.

Przypadek kontynuowany

Pacjentka dobrze sobie radzi przez rok, ale zgłasza się ponownie z podobnymi objawami obejmującymi lewą kończynę dolną. Ponownie wykonano spoczynkowe i wysiłkowe ABI, które wynosi 0,92 po stronie lewej w spoczynku i 0,09 po wysiłku. W dupleksowym badaniu USG tętnic stwierdzono zwężenie od 50% do 99% w lewej CFA oraz prędkość 484 cm/s w środkowej części CFA w obszarze objętym stentowaniem. Wykonano angiografię, która wykazała, że stopień zwężenia w lewej CFA uległ pogorszeniu (> 70%, co potwierdzono w ultrasonografii wewnątrznaczyniowej) i występują trzy obszary > 50% zwężenia w obrębie stentowanych segmentów (ryc. 3).

Czy nadszedł czas na pomostowanie udowo-podkolanowe? Jeśli nie, to jak leczyłby Pan te nowe zmiany?

Dr Madassery: Ponieważ pacjent był już wcześniej interweniowany, a obecny problem dotyczy raczej zwężeń niż całkowitej okluzji, moim wyborem byłoby rozważenie aterektomii laserowej i angioplastyki balonowej. Rozważyłbym użycie DCB, gdybym uważał, że pacjent jest w stanie dokładnie zrozumieć obecne problemy. Inną możliwością jest zastosowanie po aterektomii laserowej stentowania Viabahn. Rozważenie bypassu jest zawsze na stole, ponieważ w większości przypadków miejsca zainteresowania bypassem będą nadal obecne. If this intervention fails down the road, then I would send her to my colleagues for bypass.

Dr. Sharma: I would speak with my interventional colleagues to see if the in-stent restenosis can be treated endovascularly first. Ponadto po leczeniu dodałbym cilostazol do jej schematu leczenia. Wykazano, że cilostazol zmniejsza częstość występowania restenozy w stencie.

Dr Jolly: Ta pacjentka ma się całkiem dobrze, biorąc wszystko pod uwagę. Ogniskowa restenoza w DES jest typowym wzorcem i łatwo poddaje się leczeniu. Lewa CFA jest bardziej kłopotliwa, ale jest coraz więcej dowodów na to, że strategia wewnątrznaczyniowa z użyciem DCB jest skuteczna i nie stanowi takiego tabu, jak kiedyś sądzono. Nadal zgadzam się z rezygnacją z pomostowania w tym czasie, zakładając, że jej owrzodzenia goją się lub już się zagoiły.

CASE CONTINUED

Wykonano aterektomię laserową i angioplastykę DCB w CFA, jak również aterektomię laserową i angioplastykę DCB w regionach restenozy w stencie po umieszczeniu dystalnej ochrony przed zatorami (ryc. 4). Nie ma powikłań, a pacjent jest wypisywany na podwójnej terapii przeciwpłytkowej i warfarynie przez 1 miesiąc, a następnie na klopidogrelu i warfarynie.

Czy dodanie warfaryny było w tym przypadku właściwe?

Dr Sharma: Nie wygląda to na zakrzepicę w stencie, która prawdopodobnie wystąpi wcześniej, więc wybrałbym cilostazol zamiast warfaryny. Zakrzepica stentu zdarzająca się wkrótce po procedurze jest , gdzie rozważyłbym antykoagulanty takie jak warfaryna.

Dr. Jolly: Myślę krótką odpowiedź tutaj jest , że nikt naprawdę nie wie. Używam antykoagulacji o krótkim czasie trwania, kiedy jest wyraźnie wykazana skrzeplina, ale nie zazwyczaj w przypadku choroby miażdżycowej. W świecie kardiologicznym szybko odchodzimy od „potrójnej terapii” u większości pacjentów ze względu na podwyższone ryzyko krwawienia, ale ta pacjentka ma prawdopodobnie korzystny profil ryzyka ze względu na młody wiek.

Dr Madassery: Ze względu na restenozę w ciągu 1 roku uważam, że dodanie warfaryny nie jest nierozsądne. Wielu z tych pacjentów wymaga modyfikacji schematu przyjmowania leków w trakcie opieki nad nimi. W niektórych z tych przypadków wymagam również konsultacji z kolegami hematologami.

PODSUMOWANIE PRZYPADKU

Pacjentka poddaje się badaniom nieinwazyjnym: jej spoczynkowe ABI wynosi 0,77 po prawej stronie i 0,93 po lewej. Podczas ostatniej wizyty w gabinecie pacjentka jest wolna od klaudynacji w lewej nodze; jednak klaudynacja wystąpiła w prawej nodze – ale o tym następnym razem!

.