DISCUSSION
A „vicious circle” of bacteria-stimulated, host-mediated lung damage caused by chronic inflammation has been proposed in bronchiectasis 16, 17. Ogólnoustrojowe markery zapalenia są podwyższone w stabilnej chorobie i są podwyższone, wraz z markerami plwociny, podczas zaostrzeń. Uważa się, że poziom przewlekłego zapalenia jest odpowiedzialny za postęp choroby i wiele objawów, których doświadczają pacjenci 18, 19. Dlatego można się spodziewać, że przewlekłe zakażenie bakteryjne może przyspieszyć pogorszenie czynności płuc.
P. aeruginosa jest patogenem oportunistycznym, atakującym tylko osoby z upośledzoną obroną gospodarza. W mukowiscydozie zakażenie może wystąpić w młodym wieku, zanim rozwinie się ciężka bronchiektaza, a różne wyjaśnienia tej wyjątkowej interakcji gospodarz-bakteria zostały wysunięte 20-22. W odpowiedzi na przewlekłą infekcję bakteryjną występuje gwałtowna odpowiedź zapalna 23, a P. aeruginosa wytwarza dużą liczbę egzotoksyn 24. Istnieje silna odpowiedź przeciwciał na P. aeruginosa w wydzielinach płucnych, ślinie i surowicy, a uważa się, że kompleksy immunologiczne przyczyniają się do procesu zapalnego 25.
Zależność gospodarz-bakteria w bronchiektazie niezwiązanej z włóknieniem astmatycznym jest mniej jasna. W większości przypadków, nasilenie nieprawidłowości w drogach oddechowych nie jest tak duże jak w mukowiscydozie, i nie sugeruje się żadnej unikalnej interakcji gospodarz-bakterie. Przerywana izolacja jest częstsza niż w mukowiscydozie. Zmiana z fenotypu nieśluzowego na śluzowy występuje w przypadku przewlekłego zakażenia, ale jest stwierdzana głównie u pacjentów z ciężką postacią choroby 2. Izolacja P. aeruginosa w bronchiektazie może być bardziej analogiczna do pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (POChP), gdzie również została uznana za patogen u pacjentów z bardzo ciężką obturacją przepływu powietrza 26-28. Evans i wsp.4 wykazali związek między P. aeruginosa a ciężkością choroby u pacjentów z bronchiektazą. W badaniu tym wykazano istotne obniżenie FEV1 i FVC u osób przewlekle zakażonych P. aeruginosa w porównaniu z osobami, u których nigdy nie izolowano P. aeruginosa. Przyspieszony spadek FEV1 i FVC obserwowano również u pacjentów z przewlekłym zakażeniem P. aeruginosa, ale nie można było wykluczyć możliwości pogorszenia stanu zdrowia przed izolacją P. aeruginosa. Wells i wsp. 10 również stwierdzili związek między kolonizacją a cięższym przebiegiem choroby, ale nie dostarczyli danych podłużnych.
Inne badanie, przeprowadzone przez Miszkiela i wsp. 29, porównujące ciężkość bronchiektaz na skanach HRCT cienkiego przekroju z izolacją P. aeruginosa z próbek plwociny, wykazało silny związek między zakażeniem P. aeruginosa w próbkach plwociny pobranych w tym samym czasie a zwiększoną ciężkością i rozległością choroby na HRCT. Grupa z P. aeruginosa miała bardziej rozległe cechy HRCT bronchiektaz, większy stopień pogrubienia i poszerzenia ścian oskrzeli, a także dowody na większy stopień choroby małych dróg oddechowych, na co wskazywał bardziej rozległy spadek atenuacji.
W badaniu 87 pacjentów z bronchiektazą oskrzelową niezwiązaną z włóknieniem torbielowatym, w stabilnej fazie choroby, jakość życia pacjentów zakażonych P. aeruginosa była znacząco gorsza niż pacjentów bez P. aeruginosa 30. W pracy tej wykazano również, że grupa zakażona P. aeruginosa miała gorszą funkcję płuc, ale nie stwierdzono istotnych różnic między grupami dla FEV1 i szczytowego przepływu wydechowego, jeśli nie brać pod uwagę czasu trwania zakażenia P. aeruginosa. Pacjenci zakażeni P. aeruginosa przez okres >3 lat mieli istotnie gorszą FEV1 (p<0,03) i punktację bronchiektazową (p<0,05) niż osoby zakażone P. aeruginosa przez krótszy czas 30.
Interesująca obserwacja w obecnym badaniu dotyczy powiązań między wyjściową FEV1 a zachowaniem podłużnym. Pacjenci wykazujący poprawę lub pogorszenie mieli niższe wyjściowe poziomy FEV1 niż pacjenci ze stabilną chorobą, którzy mieli niewielkie redukcje wyjściowego FEV1 (średnia 77%). Późniejsza poprawa wiązała się z najniższym średnim wyjściowym FEV1 (w stabilnej fazie choroby). Autorzy uważają, że ta pozorna anomalia wynika prawdopodobnie z wcześniejszej obserwacji, że poprawa FEV1 jest w dużej mierze spowodowana usunięciem zatorów śluzowych. Zatem leczenie choroby podstawowej, np. hipogammaglobulinemii, regularna fizjoterapia i antybiotykoterapia prawdopodobnie doprowadziły do tej poprawy w grupie chorych, u których można było osiągnąć znaczną poprawę postępowania. Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że niższe wyjściowe poziomy FEV1 w grupie poprawy zapewniają większy sygnał nieprawidłowej funkcji płuc, a zatem większą możliwość obserwowania poprawy.
W obecnym badaniu, ustalenia poprzednich badań, że P. aeruginosa występuje u niektórych pacjentów z przerwami, a ponieważ niektórzy z tych pacjentów byli obserwowani przez >10 lat, wykazano również, że nieunikniona progresja do przewlekłej infekcji, która występuje w mukowiscydozie, niekoniecznie występuje w bronchiektazie niezwiązanej z mukowiscydozą. Istnieje związek przewlekłego zakażenia P. aeruginosa z cięższą obturacją przepływu powietrza, który występuje u pacjentów, którzy nabyli P. aeruginosa w okresie badania i u tych z przewlekłym zakażeniem, ale nie w grupie z izolacją przerywaną. Związek z cięższym przebiegiem choroby jest również prawdziwy dla DL,CO % pred. Jednak w bronchiektazie nasilenie obturacji przepływu powietrza nie jest tak duże, jak w POChP, gdzie zwykle FEV1 <30% pred. P. aeruginosa ma wysokie powinowactwo do śluzu i możliwe, że upośledzenie klirensu śluzowo-rzęskowego i kaszlowego, które występuje w oskrzelowo-płucnych drogach oddechowych z powodu nadprodukcji śluzu, zwiększonej lepkości śluzu i utraty rzęsek, predysponuje do kolonizacji 2. Innym możliwym czynnikiem jest antybiotykoterapia, która może być podawana częściej w bronchiektazie i prowadzić florę bakteryjną dróg oddechowych w kierunku bardziej opornej na antybiotyki P. aeruginosa 4, 10, 30.
W niniejszym badaniu nie wykazano różnicy w tempie pogarszania się czynności płuc między pacjentami z i bez zakażenia P. aeruginosa. Kohorta pacjentów była również badana w ramach obecnych badań przed i po nabyciu P. aeruginosa i nie wykazała zmian w tempie spadku FEV1. Wyniki te sugerują, że P. aeruginosa jest markerem ciężkości choroby, ale nie odpowiada za upośledzenie funkcji płuc ani nie przyspiesza spadku. Pacjenci nie byli rekrutowani prospektywnie z myślą o tym konkretnym badaniu, dlatego też nie było ścisłego protokołu dotyczącego czasu badania plwociny i pomiaru czynności płuc. Jednak obecnie stosuje się protokół, zgodnie z którym posiew plwociny powinien być wykonywany co najmniej raz w roku, a czynność płuc co 3 lata. Starano się uniknąć nierozpoznanej stronniczości, zapisując kolejnych pacjentów z kliniki, którzy na początku mieli bronchiektazę. Zmiany czynności płuc w czasie były w większości przypadków niewielkie, a mimo to odnotowano dużą częstość zarówno pogorszenia, jak i poprawy. P. aeruginosa nie wydaje się być gorsza od innych gatunków w powodowaniu pogorszenia. Autorzy pracy wysunęli wcześniej hipotezę, że pacjenci z przewlekłym zakażeniem P. aeruginosa mają gorszą jakość życia, częściowo dlatego, że mają cięższą chorobę, ale także dlatego, że otrzymują więcej leków (np. antybiotyki nebulizowane) i wymagają większej liczby przyjęć do szpitala (ponieważ ciprofloksacyna jest jedynym dostępnym antybiotykiem doustnym). Jest możliwe, że bez tego dodatkowego leczenia pacjenci mogliby mieć przyspieszony spadek po zakażeniu P. aeruginosa. Jednak obecne wyniki pokazują, że można zapobiec przyspieszonemu spadkowi po kolonizacji P. aeruginosa. Inną obawą jest możliwość wystąpienia postępującego uszkodzenia płuc w wyniku zakażenia P. aeruginosa bez zmian w czynności płuc. Jest jednak mało prawdopodobne, aby miało to znaczenie kliniczne, jeśli nie doszło do zmiany czynności płuc. Ostatnio opisywano to u chorych na mukowiscydozę 31. Aktualna praktyka autorów polega na powtarzaniu badań HRCT tylko w przypadku zmiany stanu klinicznego, ze względu na obawy dotyczące związanego z tym promieniowania.
W podsumowaniu, obecne badanie pokazuje, że status Pseudomonas aeruginosa w bronchiektazie jest markerem bardziej poważnej obturacji przepływu powietrza, ale nie jest związany z przyspieszonym spadkiem parametrów funkcji płuc, nawet po dostosowaniu do wyjściowego nasilenia choroby.
.