The evaluation and surgical management of cyclodialysis clefts that have failed to respond to conservative management | British Journal of Ophthalmology

Discussion

Cyclodialysis clefts are uncommon and most resolve spontaneously. Te, które nie ustępują, są uleczalne i dlatego tak ważna jest dokładna diagnostyka. Diagnoza i zarządzanie są trudne w bardzo miękkim oku, zwłaszcza gdy występują inne następstwa urazu. Czasami uraz mógł wystąpić w przeszłości, a rozszczepienie rozwinęło się dopiero po kolejnej fakoemulsyfikacji. Istnieje wiele opisów przypadków, ale bardzo niewiele dużych serii napraw rozszczepów po cyklodializie, z których największe to prace Hwang i wsp.5 (32 oczy 31 pacjentów) oraz Kuchle i Naumann9 (29 oczu). Dokonaliśmy wcześniej przeglądu piśmiennictwa dotyczącego rozszczepów.10

Doświadczenie autorów wskazuje, że dokładna identyfikacja wymaga gonioskopii, zwykle wspomaganej wstrzyknięciem wiskoelastyku do lampy szczelinowej. W przypadku braku wiskoelastyku nawet lekki nacisk goniopryzmatyczny wystarcza do zamknięcia kąta uniemożliwiającego wizualizację. Trudności związane z gonioskopią w bardzo miękkim oku zostały zauważone przez Hwang i wsp,5 którzy użyli UBM do identyfikacji i lokalizacji rozszczepów przed operacją. UBM i AS-OCT (ryc. 5) są często pomocne w tym zakresie, zwłaszcza gdy rozszczep jest przesłonięty przez PAS (ryc. 2, po lewej). Hwang i wsp.5 z powodzeniem zidentyfikowali wszystkie rozszczepy w swojej serii, stosując UBM jako podstawową metodę diagnostyczną. Jednak nie rozpoznalibyśmy z całą pewnością rozszczepu tylko na podstawie zilustrowanego przykładu z tego doniesienia, ponieważ nie można wyraźnie zidentyfikować ciągłego kanału komunikacyjnego z komory przedniej do przestrzeni nadpajęczynówkowej. Dotychczas nie opublikowano formalnej oceny precyzji diagnostycznej UBM, a różni autorzy stosują różne kryteria rozpoznawania rozszczepu w badaniach obrazowych. Użyliśmy UBM do lokalizacji rozszczepu w trzech naszych przypadkach (w dwóch z nich wykonano również AS-OCT) (Visante, Carl-Zeiss, Meditec, Dublin, Kalifornia, USA) i stwierdziliśmy, że ta metoda jest mniej precyzyjna w diagnozowaniu i określaniu granic rozszczepu niż gonioskopia, chyba że do komory przedniej wstrzyknięto również wiskoelastyk, co neguje przewagę UBM nad gonioskopią. W oczach z rozległym urazem mogą być obecne liczne rozszczepy. Małe rozszczepy po obu stronach dużego rozszczepu mogą zostać przeoczone bez wizualizacji gonioskopowej.

Dlatego uważamy, że obecnie mylące byłoby doradzanie osobom niedoświadczonym w diagnostyce rozszczepów, że techniki obrazowania są wystarczające do wykluczenia obecności rozszczepu, chyba że komora przednia została wystarczająco pogłębiona za pomocą wiskoelastyku, nie tylko w celu rozciągnięcia kąta, ale także w celu zapobieżenia jego zamknięciu w gonioskopii lub UBM.

AS-OCT ma tę przewagę nad UBM, że daje obrazy o wyższej rozdzielczości, nie wymagając kontaktu z okiem, i potencjalnie może przezwyciężyć potrzebę wewnątrzgałkowych wstrzyknięć wiskoelastyku, ale ma wadę polegającą na słabej penetracji nieprzezroczystych tkanek, tak że przypadek przedstawiony na rycinie 5 jest raczej wyjątkiem niż regułą. Pomimo dobrej wizualizacji (ryc. 5) i umiejscowienia tego konkretnego cięcia promieniowego bezpośrednio nad rozszczepem, nie widać ciągłego kanału od komory przedniej do przestrzeni nadtwardówkowej.

Jeśli obrazowanie nie może wykazać ciągłego kanału lub znacznej długości kanału, wówczas rozszczepu nie można wiarygodnie odróżnić od recesji kąta i nie można go zlokalizować z wystarczającą precyzją, aby umieścić nacięcie chirurgiczne. Dokładna lokalizacja jest szczególnie ważna w przypadku bezpośredniej cyklopeksji, ponieważ w przeciwnym razie płat twardówkowy może znajdować się w niewłaściwym miejscu lub być niewystarczająco rozległy, aby umożliwić pełną wizualizację (a tym samym zszycie) rozszczepu. Z drugiej strony, wygląd kliniczny w gonioskopii jest charakterystyczny, o ile nie jest przesłonięty przez PAS (ryc. 2).

W niniejszej pracy przedstawiono doświadczenia z pacjentami, u których rozszczepy nie ustąpiły po leczeniu zachowawczym i z tego powodu zazwyczaj byli kierowani do szpitala. Opisano wiele alternatywnych metod zamykania rozszczepów.2,3 Należą do nich fotokoagulacja laserem argonowym,4,11,12 która okazała się skuteczna w zamykaniu rozszczepów mierzących do 4 godzin zegarowych, chociaż z doświadczenia autorów wynika, że leczenie takie jak laserem, które ma na celu stymulację bliznowacenia, jest nieskuteczne, o ile nie uda się uzyskać apozycji pasma ciała rzęskowego do twardówki.

Kyklopeksja może doprowadzić do zamknięcia rozszczepów w przypadkach, w których zawiodła przeztwardówkowa kriopeksja. W jednym z doniesień mały rozszczep na godzinie 12 zamknął się pomyślnie po leczeniu, jednak podobnej wielkości rozszczep na godzinie 6 nie zareagował i wymagał cyklopeksji.13 Być może naturalna tendencja do zwężania się kąta ku górze i poszerzania ku dołowi pomagała w zamknięciu pierwszego z nich, a utrudniała zamknięcie drugiego.

W rozszczepach umiarkowanych do dużych wykazano, że bezpośrednia cyklopeksja jest skuteczna w zamykaniu rozszczepów.1 Opisano wiele technik, w tym częściowe płaty twardówkowe (technika Naumanna i Volckera), płaty twardówkowe pełnej grubości (technika Mackensena i Corydona) oraz metodę pośrednią opisaną przez McCannela. Nasze podejście do operacji było generalnie krioekstrakcyjne w przypadku małych rozszczepów (około jednej godziny zegarowej) i cyklopeksyjne w przypadku większych rozszczepów. Wynikająca z tego stronniczość utrudnia porównanie skuteczności obu technik, z wyjątkiem stwierdzenia, że zaobserwowaliśmy tendencję do skuteczniejszego zamykania rozszczepów za pomocą cyklopeksji. Chociaż wskaźniki powodzenia pierwotnego zamknięcia były podobne, średni rozmiar rozszczepu był mniejszy u tych, u których wykonano krio-peksję (NS).

Nasza preferencja dla płata pełnej grubości jest wynikiem doświadczenia z dwoma pacjentami. U jednego z nich doszło do bardzo wysokiego IOP, co spowodowało częściowe rozejście się rany chirurgicznej (tabela 1, pacjent 17), a drugi został skierowany po tym samym zdarzeniu po zamknięciu rozszczepu w innym oddziale (nie uwzględniono go jako obserwowanego w oddziale kierującym). Płaty twardówkowe o częściowej grubości są bardziej eleganckie i zmniejszają ryzyko erozji wystających szwów nylonowych 8-0 przez spojówkę, podczas gdy płat o pełnej grubości pozwala na bardziej solidne zamknięcie poprzez umożliwienie większych ukąszeń szwów twardówkowych, zapobiegając w ten sposób dehiscencji pooperacyjnej w przypadku wystąpienia ekstremalnie wysokiego IOP.