Do oceny interwencyjnej skierowano 62-letniego mężczyznę z wywiadem po operacji pomostowania aortalno-wieńcowego 10 lat przed prezentacją, z niedrożnym przeszczepem żyły odpiszczelowej do prawej tętnicy wieńcowej (RCA) i oporną na leczenie dławicą piersiową. Zgłaszał, że oprócz przewlekłej dławicy piersiowej w ciągu ostatniego roku doświadczył utraty energii; jego żona relacjonowała, że obecnie większość dnia spędza w domu, oglądając telewizję. Obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego wykazało odwracalne niedokrwienie w obszarze RCA, a koronarografia uwidoczniła uwapnioną, krętą, 50-milimetrową przewlekłą całkowitą okluzję (CTO) RCA. Jest to prototypowy pacjent, który może odnieść korzyść z przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) z powodu CTO.
THE BENEFIT OF CTO PCI
Historycznie, bariery w stosowaniu CTO PCI obejmowały trudności techniczne i brak specjalistycznej wiedzy, ryzyko powikłań proceduralnych oraz ograniczone zasoby. Jednak w kilku ośrodkach na świecie postęp techniczny zrewolucjonizował CTO PCI w ciągu ostatniej dekady, oferując pacjentom możliwości rewaskularyzacji, które wcześniej były nieosiągalne. Równocześnie rośnie liczba dowodów wskazujących, że rekanalizacja CTO może przynieść szereg korzyści, takich jak poprawa objawów (skutkująca zmniejszeniem zapotrzebowania na leki i poprawą jakości życia), poprawa funkcji skurczowej lewej komory u wybranych pacjentów z niedokrwienną dysfunkcją mięśnia sercowego, prawdopodobnie poprawa długoterminowego przeżycia związana z uzyskaniem całkowitej rewaskularyzacji i lepszą tolerancją kolejnych zdarzeń niedokrwiennych, zmniejszenie obciążenia arytmią oraz zmniejszenie długoterminowych kosztów opieki zdrowotnej po skorygowaniu o jakość życia.1,2
Korzyść pierwsza: Poprawa jakości życia
Rycina 1. Zmiana punktacji w kwestionariuszu Seattle Angina Questionnaire Short Form 7 (SAQ-7) między wartością wyjściową a 30 dniami po PCI CTO. 30-dniowa zmiana w punktacji była statystycznie istotna (P < .01) dla wszystkich podskal. AF, częstość dławicy piersiowej; PL, ograniczenie fizyczne; QOL, jakość życia; SS, skala podsumowująca. Reproduced from Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary arteries. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
Dla pacjentów z medycznie oporną dławicą piersiową spowodowaną CTO, CTO PCI może przywrócić jakość życia i zmniejszyć lub wyeliminować potrzebę stosowania leków przeciwdławicowych. Metaanalizy wykazały, że udana PCI CTO w porównaniu z nieudaną PCI wiąże się z mniejszą rezydualną dławicą piersiową.3,4 Rossello i wsp. badali jakość życia i stan funkcjonalny po CTO PCI i stwierdzili, że u pacjentów z udaną rekanalizacją nastąpiła poprawa ogólnego stanu zdrowia fizycznego, poprawa stanu psychicznego, poprawa tolerancji wysiłku fizycznego i mniejsze obciążenie niedokrwienne.5 Bruckel i wsp. wykazali, że duży odsetek pacjentów z CTO ma niezdiagnozowaną dużą depresję i że są to pacjenci, którzy odnoszą największe korzyści z udanej PCI CTO dzięki zmniejszeniu dławicy piersiowej (ryc. 1).6 Chociaż wskaźniki jakości życia są czasami uważane za „miękkie punkty końcowe”, często przynoszą one najbardziej bezpośrednie i istotne korzyści dla pacjentów. Trwające badania EURO-CTO i DECISION-CTO badają wpływ CTO PCI na jakość życia w porównaniu z optymalną terapią medyczną i dostarczą nowych spostrzeżeń na temat wyników CTO PCI.
Korzyść druga: Poprawa czynności mięśnia sercowego
Rycina 2. Funkcja lewej komory w 4-miesięcznej obserwacji u pacjentów ze STEMI poddanych CTO PCI w porównaniu z brakiem CTO PCI. Nie stwierdzono różnicy w frakcji wyrzutowej lewej komory lub objętości końcoworozkurczowej lewej komory między obiema grupami, chociaż subanaliza sugerowała poprawę funkcji lewej komory po CTO PCI lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej. Przedrukowano z The Lancet, 68, Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al, Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial, 1622-1632, 2016, za zgodą Elsevier.
Dla pacjentów z upośledzoną kurczliwością mięśnia sercowego z powodu niedokrwienia, rekanalizacja CTO ma potencjał poprawy funkcji mięśnia sercowego. W kilku badaniach z zastosowaniem pomiaru frakcjonowanej rezerwy przepływu wykazano, że zasadniczo wszystkie obszary mięśnia sercowego zaopatrywane przez CTO są niedokrwione, nawet jeśli obecne jest rozległe krążenie oboczne.7,8 Wykazano poprawę frakcji wyrzutowej lewej komory po rekanalizacji CTO u pacjentów, u których stwierdzono skurczową niewydolność serca, z jednoczesną poprawą klasy czynnościowej New York Heart Association, dławicy piersiowej i stężenia mózgowego peptydu natriuretycznego.9 Trzyletnia obserwacja po udanej PCI CTO sugeruje korzystny wpływ na przebudowę lewej komory oraz tendencję do poprawy frakcji wyrzutowej lewej komory.10 Co ważne, poprawa funkcji komory zależy od rozległości zawału, bez korzyści u pacjentów z blizną nadtwardówkową.
Badanie EXPLORE było pierwszym randomizowanym badaniem wpływu CTO PCI na funkcję mięśnia sercowego po CTO PCI niezwiązanej z zawałem w przebiegu zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI).11 Chociaż nie stwierdzono różnicy we frakcji wyrzutowej w grupie CTO PCI w porównaniu z grupą bez CTO PCI po 4 miesiącach (ryc. 2), subanaliza wykazała, że CTO PCI lewej przedniej zstępującej tętnicy wieńcowej wiązała się z istotną poprawą frakcji wyrzutowej. Konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia roli CTO PCI w poprawie funkcji komory w różnych ustawieniach i u różnych pacjentów.
Rysunek 3. Wykres leśny przedstawiający ilorazy szans dla długoterminowej śmiertelności z wszystkich przyczyn w przypadku udanej i nieudanej CTO PCI. Zbiorczy iloraz szans dla śmiertelności z udaną CTO PCI wynosił 0,52, 95% przedział ufności, 0,43-0,63. Reproduced from Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analysis of clinical outcomes of patients who underwent percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
Korzyść trzecia: Improved Long-Term Survival and Improved Tolerance of Subsequent Coronary Events
Obecność CTO była niezależnie związana z negatywnymi wynikami długoterminowymi u pacjentów prezentujących zarówno STEMI12,13 jak i non-STEMI.14. Obecność CTO jest najczęstszą przyczyną niekompletnej rewaskularyzacji, co z kolei wiąże się z większym ryzykiem kolejnych poważnych niekorzystnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.15-18 Ponadto w licznych badaniach19-21 i metaanalizach4,22,23 odnotowano lepsze długoterminowe przeżycie po udanej w porównaniu z nieudaną PCI CTO (ryc. 3). Potencjalny korzystny wpływ rekanalizacji CTO na długoterminowe przeżycie może być związany z ochroną przed przyszłymi zdarzeniami wieńcowymi w naczyniach doprowadzających perfuzję boczną do niedokrwionego obszaru CTO, poprawą kurczliwości mięśnia sercowego i zmniejszeniem ryzyka arytmii związanej z niedokrwieniem. Wszystkie dotychczasowe badania są jednak ograniczone przez ich retrospektywny, obserwacyjny charakter. Potrzebne są dane z randomizacją, które są niecierpliwie oczekiwane: badanie EURO-CTO i badanie DECISION-CTO pozwolą na porównanie CTO PCI z terapią medyczną, z obserwacją kliniczną odpowiednio po 3 i 5 latach.
Korzyść czwarta: Arrhythmia Prevention and Treatment
Rycina 4. Dwunastoodprowadzeniowe elektrokardiogramy pacjenta z powtarzającymi się epizodami przetrwałego częstoskurczu komorowego przed (A) i po (B) PCI RCA CTO. Panel B pokazuje ustąpienie częstoskurczu komorowego, z rytmem zatokowym, blokiem prawej odnogi pęczka Hisa i dowodami na wcześniejszy zawał mięśnia sercowego ściany dolnej. Reprodukowane z Mixon TA. Burza częstoskurczów komorowych z przewlekłą całkowitą okluzją tętnicy wieńcowej leczona przezskórną interwencją wieńcową. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
Inną potencjalną korzyścią z rekanalizacji CTO u wybranych pacjentów jest zmniejszenie ryzyka arytmii. Nombela-Franco i wsp. wykazali, że u pacjentów, którym wszczepiono kardiowerter defibrylator, obecność CTO wiąże się z występowaniem arytmii komorowych i większą śmiertelnością,24 chociaż w kolejnym badaniu nie udało się potwierdzić tych wyników.25 U pacjentów z opornymi na leczenie arytmiami spowodowanymi niedokrwieniem udana rekanalizacja CTO mogłaby zapewnić skuteczne leczenie (ryc. 4).26
Korzyść piąta: Reduced Long-Term Health Care Costs
Koszty PCI CTO mogą być znaczące, biorąc pod uwagę użycie specjalistycznych urządzeń i dłuższy średni czas zabiegu w porównaniu z PCI bez CTO.27 Jednak potencjalna korzyść w zakresie jakości życia u pacjentów z ciężkimi objawami jest wymierna. Analiza kosztów-efektywności wykazała, że CTO PCI u pacjentów z przewlekłą stabilną dławicą piersiową spowodowała zwiększenie liczby lat życia skorygowanych o jakość, co dało korzystny stosunek kosztów-efektywności w porównaniu z optymalną terapią medyczną.28 Dalsza analiza stosunku kosztów do korzyści CTO PCI w szerszym zakresie pomoże zoptymalizować podejmowanie decyzji klinicznych.
Rycina 5. Decyzja, czy należy wykonać CTO PCI, opiera się na ocenie potencjalnych korzyści, prawdopodobieństwa sukcesu technicznego (panel środkowy; który można ocenić za pomocą skali PROGRESS-CTO ) i ryzyka proceduralnego (panel prawy; które można ocenić za pomocą skali powikłań PROGRESS-CTO ).
WHEN SHOULD CTO PCI BE PERFORMED?
Achociaż istnieją ograniczone dane z randomizacją dotyczące CTO PCI w porównaniu z terapią medyczną lub rewaskularyzacją chirurgiczną, rosnąca liczba danych obserwacyjnych sugeruje, że CTO PCI może przynieść istotne korzyści dla pacjenta, z poprawą jakości życia jako najważniejszą. Decyzja o tym, kiedy należy wykonać CTO PCI, powinna uwzględniać nie tylko potencjalne korzyści, ale także prawdopodobieństwo sukcesu (które zależy od cech anatomicznych i doświadczenia operatora) i związane z nim ryzyko (ryc. 5). Obiektywnej oceny prawdopodobieństwa powodzenia i ryzyka można dokonać za pomocą specjalnych skal, takich jak PROGRESS-CTO i PROGRESS-CTO complications, które można obliczyć za pomocą narzędzia online dostępnego na stronie www.progresscto.org/cto-scores.29,30. Dostarczenie każdemu pacjentowi zindywidualizowanej oceny potencjalnych korzyści, ryzyka i alternatyw może znacznie ułatwić podejmowanie decyzji klinicznych, skoncentrowanych na unikalnych okolicznościach i potrzebach każdego pacjenta.
Podsumowanie
Po udanej rekanalizacji RCA CTO przy użyciu trzech stentów uwalniających leki, u tego pacjenta nastąpiła znacząca poprawa energii i jakości życia. Jest on teraz w stanie wykonywać wszystkie codzienne czynności bez objawów i czuje się tak, jakby „odzyskał swoje życie”. Chociaż tak dramatyczne wyniki nie zostaną osiągnięte u każdego pacjenta, u właściwego pacjenta CTO PCI może być wspaniałym narzędziem, które może poprawić długoterminowe wyniki kliniczne.
1. Carlino M, Magri CJ, Uretsky BF, et al. Treatment of the chronic total occlusion: a call to action for the interventional community. Catheter Cardiovasc Interv. 2015;85:771-778.
2. Brilakis ES. Manual of Coronary Chronic Total Occlusion Interventions. 1st ed. Waltham, MA: Academic Press (Elsevier); 2013.
3. Joyal D, Afilalo J, Rinfret S. Effectiveness of recanalization of chronic total occlusions: a systematic review and meta-analysis. Am Heart J. 2010;160:179-187.
4. Christakopoulos GE, Christopoulos G, Carlino M, et al. Meta-analysis of clinical outcomes of patients who underwent percutaneous coronary interventions for chronic total occlusions. Am J Cardiol. 2015;115:1367-1375.
5. Rossello X, Pujadas S, Serra A, et al. Assessment of inducible myocardial ischemia, quality of life, and functional status after successful percutaneous revascularization in patients with chronic total coronary occlusion. Am J Cardiol. 2016;117:720-726.
6. Bruckel JT, Jaffer FA, O’Brien C, et al. Angina severity, depression, and response to percutaneous revascularization in patients with chronic total occlusion of coronary artery. J Invasive Cardiol. 2016;28:44-51.
7. Sachdeva R, Agrawal M, Flynn SE, et al. The myocardium supplied by a chronic total occlusion is a persistently ischemic zone. Catheter Cardiovasc Interv. 2014;83:9-16.
8. Werner GS, Surber R, Ferrari M, et al. The functional reserve of collaterals supplying long-term chronic total coronary occlusions in patients without prior myocardial infarction. Eur Heart J. 2006;27:2406-2412.
9. Cardona M, Martin V, Prat-Gonzalez S, et al. Benefits of chronic total coronary occlusion percutaneous intervention in patients with heart failure and reduced ejection fraction: insights from a cardiovascular magnetic resonance study. J Cardiovasc Magn Reson. 2016;18:78.
10. Kirschbaum SW, Baks T, van den Ent M, et al. Evaluation of left ventricular function three years after percutaneous recanalization of chronic total coronary occlusions. Am J Cardiol. 2008;101:179-185.
11. Henriques JP, Hoebers LP, Råmunddal T, et al. Percutaneous intervention for concurrent chronic total occlusions in patients with STEMI: the EXPLORE trial. J Am Coll Cardiol. 2016;68:1622-1632.
12. Claessen BE, van der Schaaf RJ, Verouden NJ, et al. Evaluation of the effect of a concurrent chronic total occlusion on long-term mortality and left ventricular function in patients after primary percutaneous coronary intervention. JACC Cardiovasc Interv. 2009;2:1128-1134.
13. O’Connor SA, Garot P, Sanguineti F, et al. Meta-analysis of the impact on mortality of noninfarct-related artery coronary chronic total occlusion in patients presenting with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2015;116:8-14.
14. Gierlotka M, Tajstra M, Gasior M, et al. Impact of chronic total occlusion artery on 12-month mortality in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction treated by percutaneous coronary intervention (from the PL-ACS Registry). Int J Cardiol. 2013;168:250-254.
15. Rosner GF, Kirtane AJ, Genereux P, et al. Impact of the presence and extent of incomplete angiographic revascularization after percutaneous coronary intervention in acute coronary syndromes: the Acute Catheterization and Urgent Intervention Triage Strategy (ACUITY) trial. Circulation. 2012;125:2613-2620.
16. Head SJ, Mack MJ, Holmes DR Jr, et al. Incidence, predictors and outcomes of incomplete revascularization after percutaneous coronary intervention and coronary artery bypass grafting: a subgroup analysis of 3-year SYNTAX data. Eur J Cardiothorac Surg. 2012;41:535-541.
17. Hannan EL, Racz M, Holmes DR, et al. Impact of completeness of percutaneous coronary intervention revascularization on long-term outcomes in the stent era. Circulation. 2006;113:2406-2412.
18. Garcia S, Sandoval Y, Roukoz H, et al. Outcomes after complete versus incomplete revascularization of patients with multivessel coronary artery disease: a meta-analysis of 89,883 patients enrolled in randomized clinical trials and observational studies. J Am Coll Cardiol. 2013;62:1421-1431.
19. Mehran R, Claessen BE, Godino C, et al. Long-term outcome of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusions. JACC Cardiovasc Interv. 2011;4:952-961.
20. Jones DA, Weerackody R, Rathod K, et al. Successful recanalization of chronic total occlusions is associated with improved long-term survival. JACC Cardiovasc Interv. 2012;5:380-388.
21. George S, Cockburn J, Clayton TC, et al. Long-term follow-up of elective chronic total coronary occlusion angioplasty: analysis from the U.K. Central Cardiac Audit Database. J Am Coll Cardiol. 2014;64:235-243.
22. Khan MF, Wendel CS, Thai HM, Movahed MR. Effects of percutaneous revascularization of chronic total occlusions on clinical outcomes: a meta-analysis comparing successful versus failed percutaneous intervention for chronic total occlusion. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:95-107.
23. Hoebers LP, Claessen BE, Elias J, et al. Metaanalysis on the impact of percutaneous coronary intervention of chronic total occlusions on left ventricular function and clinical outcome. Int J Cardiol. 2015;187:90-96.
24. Nombela-Franco L, Mitroi CD, Fernández-Lozano I, et al. Ventricular arrhythmias among implantable cardioverter-defibrillator recipients for primary prevention: impact of chronic total coronary occlusion (VACTO primary study). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2012;5:147-154.
25. Raja V, Wiegn P, Obel O, et al. Impact of chronic total occlusions and coronary revascularization on all-cause mortality and the incidence of ventricular arrhythmias in patients with ischemic cardiomyopathy. Am J Cardiol. 2015;116:1358-1362.
26. Mixon TA. Komorowa burza tachykardyczna z przewlekłą całkowitą okluzją tętnicy wieńcowej leczona przezskórną interwencją wieńcową. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2015;28:196-199.
27. Karmpaliotis D, Lembo N, Kalynych A, et al. Development of a high-volume, multiple-operator program for percutaneous chronic total coronary occlusion revascularization: procedural, clinical, and cost-utilization outcomes. Catheter Cardiovasc Interv. 2013;82:1-8.
28. Gada H, Whitlow PL, Marwick TH. Establishing the cost-effectiveness of percutaneous coronary intervention for chronic total occlusion in stable angina: a decision-analytic model. Heart. 2012;98:1790-1797.
29. Christopoulos G, Kandzari DE, Yeh RW, et al. Development and validation of a novel scoring system for predicting technical success of chronic total occlusion percutaneous coronary interventions: The PROGRESS CTO (Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention) score. JACC Cardiovasc Interv. 2016;9:1-9.
30. Danek BA, Karatasakis A, Karmpaliotis D, et al. Development and validation of a scoring system for predicting periprocedural complications during percutaneous coronary interventions of chronic total occlusions: the Prospective Global Registry for the Study of Chronic Total Occlusion Intervention (PROGRESS CTO) Complications Score. J Am Heart Assoc. 2016;5.
Barbara Anna Danek, MD
University of Texas Southwestern Medical Center
VA North Texas Health Care System
Dallas, Texas
Disclosures: Brak.
Emmanouil S. Brilakis, MD, PhD
Director
Center for Advanced Coronary Interventions
Minneapolis, Minnesota
Adjunct Professor of Medicine
University of Texas Southwestern Medical Center
Dallas, Texas
[email protected]
Disclosures: Otrzymuje honoraria dla konsultantów i prelegentów od firm Abbott Vascular, Asahi Intecc Co Ltd., Cordis, firmy Cardinal Health, Elsevier i GE Healthcare; wsparcie badawcze od Boston Scientific Corporation, InfraRedx, Inc; małżonek jest pracownikiem firmy Medtronic.
.