TUB

9.5.1 Podejście do postępowania w przypadku wystąpienia działań niepożądanych oparte na objawach

Leki stosowane w leczeniu gruźlicy mogą powodować działania niepożądane. Szybkie i agresywne radzenie sobie z reakcjami na leki jest ważnym sposobem zwiększenia tolerancji. Na ogół w przypadku niewielkich działań niepożądanych nie ma potrzeby odstawiania leków, wystarczy zachęta dla pacjenta i stosowanie leków pomocniczych. W przypadku poważnych działań niepożądanych, leki często muszą być zatrzymane, a zmodyfikowany schemat kontynuowany.

Tabela 9.1 – Główne działania niepożądane i leki prawdopodobnie za nie odpowiedzialne

Zazwyczaj nie jest konieczne monitorowanie czynności nerek lub wątroby, lub morfologii krwi, chyba że istnieją ku temu powody kliniczne (np.np. choroba wątroby w wywiadzie).

Więcej informacji, patrz poszczególne karty leków w Dodatku 9.

9.5.2 Skórna lub uogólniona nadwrażliwość

Reakcje nadwrażliwości pojawiają się zwykle we wczesnym okresie leczenia, często w pierwszym miesiącu, ale rzadko w pierwszym tygodniu. Lekiem, który najprawdopodobniej wywołuje te reakcje jest streptomycyna, jednak w grę mogą wchodzić również inne leki. Należy również wziąć pod uwagę inne przyczyny wysypki skórnej (np. świerzb).

Reakcje nadwrażliwości objawiają się w postaci świądu i wysypki skórnej. Mogą wystąpić objawy ogólne, takie jak gorączka, zawroty głowy, wymioty i ból głowy.

Szerokie – nawet śmiertelne – złuszczające zapalenie skóry może wystąpić bardzo sporadycznie (zespół Stevensa-Johnsona), szczególnie jeśli podawanie leku jest kontynuowane po wystąpieniu objawów nadwrażliwości.

W przypadku zwykłego świądu: leczenie objawowe (np. leki przeciwhistaminowe), bez przerywania lub modyfikowania leczenia.

W przypadku wysypki skórnej ze świądem lub bez świądu:
1 – Odstawić leki przeciwgruźlicze; zastosować leczenie objawowe (bez kortykosteroidów, z wyjątkiem nagłych przypadków) i czekać na ustąpienie objawów.
2 – Zidentyfikować lek, który wywołał reakcję w celu jak najszybszego wznowienia leczenia. Zastosować dawki próbne jak w tabeli poniżej. Najpierw należy przetestować leki, które prawdopodobnie w najmniejszym stopniu wywołały reakcję: zacząć od izoniazydu przez 3 dni, następnie dodać ryfampicynę przez 3 dni, itd.
Dla pacjentów na schemacie ponownego leczenia zawierającym streptomycynę: jeżeli izoniazyd, ryfampicyna, pirazynamid i etambutol zostały ponownie wprowadzone bez nawrotu wysypki, streptomycyna powinna być odstawiona bez przeprowadzania testów.

Tabela 9.2 – Ponowne włączenie doustnych leków przeciwgruźliczych pierwszego rzutu i streptomycynydoustnych leków przeciwgruźliczych i streptomycyny (zaadaptowane z WHO7)

Uwaga: jeśli początkowa reakcja na leczenie była ciężka, należy zastosować słabszą dawkę próbną (około 1/10 dawki wskazanej dla Dnia 1).

9.5.3 Hepatotoksyczność

Wszystkie leki przeciwgruźlicze mogą powodować hepatotoksyczność. Pyrazynamid jest najbardziej hepatotoksyczny, a izoniazyd w drugiej kolejności, ale w znacznie mniejszym stopniu. Niektóre kombinacje, takie jak ryfampicyna-pirazymanid, nasilają hepatotoksyczne działanie każdego leku.

Kliniczne aspekty przypominają wirusowe zapalenie wątroby: brak łaknienia, nudności, wymioty, żółtaczka, itp.

Jeśli są dostępne, badania laboratoryjne uszkodzenia wątroby są przydatne w diagnozowaniu i śledzeniu toksyczności wątroby. Poziomy aminotransferazy asparaginianowej (AST) i aminotransferazy alaninowej (ALT) w surowicy są podwyższone w przypadku toksycznego działania na wątrobę.

AST lub ALT lub bilirubina w surowicy > 3 razy górna granica normy z objawami lub > 5 razy górna granica normy przy braku objawów są uważane za podwyższone. AST lub ALT lub bilirubina w surowicy < 5-krotnie przekraczająca normalną granicę określa łagodną toksyczność; 5 do 10-krotnie przekraczająca normalną granicę określa umiarkowaną toksyczność, a > powyżej 10-krotnie przekraczająca normalną granicę określa ciężką toksyczność.

W przypadku wystąpienia takich objawów lub gdy enzymy wątrobowe są umiarkowanie lub znacznie podwyższone, należy przerwać stosowanie wszystkich leków przeciwgruźliczych w oczekiwaniu na ustąpienie objawów. Leczenie tymi samymi lekami może być, w większości przypadków, wznowione bez incydentów. Celem jest wznowienie leczenia albo początkowym schematem albo innym i tak szybko jak to możliwe.

Gdy stan kliniczny pacjenta nie pozwala na przerwanie leczenia przeciwgruźliczego, najmniej toksyczne leki, streptomycyna i etambutol, mogą być stosowane w oczekiwaniu na kliniczne ustąpienie zapalenia wątroby.

Jeśli objawy pojawią się ponownie, rozsądne może być ponowne wprowadzenie leków jeden po drugim i przerwanie ostatniego leku ponownie wprowadzonego, jeśli objawy powrócą lub próby wątrobowe staną się nieprawidłowe. Niektórzy autorzy zalecają rozpoczęcie od rifampicyny (i etambutolu) i ponowne wprowadzenie izoniazydu 3 do 7 dni później. Jeśli wprowadzono ryfampicynę, etambutol i izoniazyd, a nie doszło do nawrotu zaburzeń biochemicznych, nie należy wprowadzać pyrazinamidu, ponieważ jest on najprawdopodobniej czynnikiem sprawczym.

Schematy alternatywne zależą od leku wywołującego toksyczne zapalenie wątroby, schematy te są podobne do tych zalecanych w przypadku oporności na dany lek.

– W przypadku pyrazynamidu: 2 S(HR)/7 (HR) lub 2 (HR)E/7 (HR)
– W przypadku izoniazydu: 9 RZE
– Ryfampicyna jest zaangażowana: 3 S-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE lub 3 Km-Lfx-HZE/12 Lfx-HZE
– Pyrazinamid i rifampicyna są zaangażowane: 3 S-Lfx-HE/12 Lfx-HE lub 3 Km-Lfx-HE/12 Lfx-HE

W rzadkich przypadkach, gdy w grę wchodzi ryfampicyna i izoniazyd, schemat leczenia jest jak schemat MDR.

9.5.4 Neuropatia związana z izoniazydem

Neuropatia obwodowa odnosi się do uszkodzenia nerwów znajdujących się poza ośrodkowym układem nerwowym. Zwykle występuje ona częściej u kobiet w ciąży i karmiących piersią oraz u pacjentów z zakażeniem HIV, uzależnieniem od alkoholu, niedożywieniem, cukrzycą, przewlekłą chorobą wątroby i zaburzeniami czynności nerek. U tych pacjentów należy stosować profilaktyczne leczenie pirydoksyną PO (5 do 10 mg/dobę u dzieci; 10 mg/dobę u dorosłych) wraz z lekami przeciwgruźliczymi. Inne wytyczne zalecają dawkę 25 mg/dobę, ale istnieją pewne dowody na to, że taka dawka może osłabić antybiotykowe działanie izoniazydu. Jeśli dostępne są tylko tabletki 25 mg, należy je podawać 3 razy w tygodniu lub podzielić na pół i podawać codziennie.

Jeśli wystąpi neuropatia obwodowa, należy podawać pirydoksynę PO:
– Dzieci w wieku poniżej 12 lat: 20 do 40 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych
– Dzieci w wieku powyżej 12 lat: 60 do 100 mg/dobę w 2 dawkach podzielonych
– Dorośli: 100 do 200 mg na dobę

.