Abstract
Celem niniejszej pracy jest opisanie przypadku młodej kobiety z jednostronną przewlekłą niewydolnością przedsionkową ze słabo skompensowanym odruchem przedsionkowo-okoruchowym podczas szybkiej rotacji głowy. Dodatkowo, podczas leczenia wystąpiły u niej objawy migreny z towarzyszącymi przewlekłymi zawrotami głowy i nieostrym widzeniem. Zgłaszane przez pacjentkę niewyraźne widzenie uległo poprawie dopiero po zakończeniu programu rehabilitacyjnego polegającego na wykonywaniu szybkich impulsowych obrotów głowy w kierunku strony dotkniętej chorobą przez 5 kolejnych dni. Omawiamy, dlaczego wybraliśmy tę formę leczenia i jak ta metoda może być przydatna u różnych pacjentów.
1. Wprowadzenie
Odruch przedsionkowo-okoruchowy (VOR) pozwala nam utrzymać oczy nieruchomo na obiekcie podczas ruchu głowy. Deficyt VOR generuje poślizg siatkówki, który może być postrzegany przez pacjenta jako skok lub ruch obserwowanego obiektu podczas obracania głowy. Ten sam poślizg siatkówki może również służyć, poprzez mechanizmy adaptacyjne, do stymulacji neuroplastyczności móżdżkowej. Plastyczność VOR jest zatem modulowana przez przedsionkowo-móżdżkowo-korowe mikroobwody, które są aktywowane przez specyficzne ćwiczenia .
Po jednostronnych uszkodzeniach przedsionkowych, proces kompensacji przedsionkowej umożliwia kątowe odpowiedzi VOR na obroty głowy o niskim przyspieszeniu, aby powrócić do normy. Jednakże, wyraźna asymetria może utrzymywać się w odpowiedzi na obrót głowy o dużej prędkości .
Test impulsu głowy (HIT) został po raz pierwszy opisany przez Halmagyi i Curthoys w 1988 roku . HIT jest wartościową metodą kliniczną do wykrywania jednostronnej hipofunkcji przedsionkowej i do identyfikacji dotkniętych kanałów. W 2009 roku Weber i wsp. przedstawili wersję HIT wspomaganą wideo (vHIT), która umożliwiła graficzny zapis deficytu VOR w każdym z sześciu kanałów półkolistych oraz pomiar ich powrotu do zdrowia. System ten umożliwiał również wykrywanie jawnych sakkad, które są oznaką hipofunkcji przedsionkowej, gdy pojawiają się po obrocie głowy, oraz ukrytych sakkad, które pojawiają się podczas obrotu głowy i nie mogą być wykryte przez ludzkie oko w badaniu klinicznym, a raczej mogą być zidentyfikowane tylko za pomocą tego sprzętu. Ostatnio Schubert i Migliaccio stwierdzili, że kątowy odruch przedsionkowo-okoruchowy (aVOR) jest stabilny w powtarzanych sesjach testowych, gdy jest badany za pomocą impulsów z głowy w płaszczyźnie kanałowej przy użyciu techniki sklerograficznej cewki szukającej.
Od początku lat 90-tych XX wieku adaptacja VOR była próbowana poprzez powtarzanie ruchów głowy w jednej płaszczyźnie z boku na bok, podczas gdy pacjent fiksuje wzrok na literze lub punkcie w określonej odległości. To ćwiczenie, znane jako paradygmat 1, jest powtarzane przez jedną lub dwie minuty od trzech do pięciu razy dziennie. Dodatkowo, ćwiczenia widzenia 1 są często wykonywane z pionowymi ruchami głowy .
Początkowo, nasza pacjentka cierpiała na przewlekłą hipofunkcję przedsionkową, z minimalnymi i wahającymi się zmianami w dynamicznej ostrości wzroku i jej percepcji upośledzenia nawet po uczestniczeniu w kilku miesiącach rehabilitacji przedsionkowej. Nie doświadczyła poprawy, dopóki nie zmieniliśmy jej leczenia poprzez dodanie unikalnego ćwiczenia VOR, które wymagało od niej wykonywania ipsilesionalnych impulsów głowy o wysokiej częstotliwości i niskiej amplitudzie. Rotacja głowy była wykonywana tylko w kierunku dotkniętego ucha, podczas gdy pacjentka używała jednocześnie sprzętu vHIT. Poniżej opisujemy zmiany zaobserwowane w wynikach vHIT, klinicznego testu dynamicznej ostrości wzroku (DVA) oraz percepcji upośledzenia po jednostronnym treningu z użyciem sprzętu vHIT.
2. Opis przypadku
Młoda kobieta, lat 30, zgłosiła się do naszej kliniki z jednostronną prawostronną hipofunkcją przedsionkową (UVH) spowodowaną zapaleniem nerwu przedsionkowego (VN). W momencie diagnozy pacjentka zgłaszała nagłe i silne zawroty głowy o charakterze rotacyjnym z towarzyszącymi objawami autonomicznymi w ciągu ostatnich 48 godzin. Audiometria tonalna (PTA) w obu uszach wynosiła 5 dBHL; pacjentka nie miała szumów usznych. Pacjentka zaprzeczyła, aby w przeszłości miała jakiekolwiek problemy z tym związane, chociaż jej matka cierpiała na migrenowe bóle głowy. Pacjentka była hospitalizowana przez trzy dni, gdzie otrzymywała dożylnie steroidy i leki przeciwwymiotne. Rezonans magnetyczny (MRI) ucha wewnętrznego i móżdżku był prawidłowy. Rozpoczęto rehabilitację przedsionkową, stosując progresywny schemat ćwiczeń. Początkowo wykonywała ćwiczenia stabilności wzroku i równowagi 3-5 razy dziennie w domu, przez łączny czas stymulacji 20-40 min dziennie. Ćwiczenia stabilności wzroku obejmowały paradygmaty 1 i 2 zarówno dla bliskich, jak i dalekich odległości docelowych. Ćwiczenia równowagi miały na celu poprawę wykorzystania informacji przedsionkowych do utrzymania równowagi. Postępowaliśmy w tych ćwiczeniach zmniejszając podstawę podparcia, zmieniając wzrok i dane proprioceptywne (oczy otwarte lub zamknięte; stanie na twardej lub miękkiej powierzchni). Ćwiczenia chodu obejmowały chodzenie w tandemie, z zamkniętymi oczami, z ruchem cefalicznym w płaszczyźnie strzałkowej i poziomej. Ćwiczenia habituacyjne były wskazane na podstawie wyniku 16 ruchów z Quotientu Wrażliwości na Ruch. Ruchy habituacyjne obejmowały 4 powtórzenia, 4 razy dziennie, aż do momentu, gdy ćwiczenia nie generowały żadnych objawów przez 48 godzin, po czym pacjent zawieszał je. W badaniu wideonystagmograficznym (VNG) stwierdzono jednostronne osłabienie ucha prawego na poziomie 78%. W chwili wypisania pacjentka miała 66 punktów w skali DHI (Dizziness Handicap Inventory). Pacjentka kontynuowała leczenie rehabilitacyjne przez 9 miesięcy, po czym ostateczne DHI poprawiło się do 36. Chociaż pacjentka twierdziła, że wykonywała wszystkie zalecone ćwiczenia, zgłaszała niewyraźne widzenie i ciągłe zawroty głowy. Zdecydowała się przerwać leczenie, ale po trzech miesiącach wróciła do kliniki z tymi samymi objawami. Dodatkowo zgłosiła nowy początek okresowych bólów głowy, które nie spełniały kryteriów migreny ani migreny przedsionkowej. Powtórzone badanie VNG wykazało spontaniczny oczopląs w kierunku lewym, z prędkością wolnej fazy (SPV) 7°/sek. W tym momencie DHI wynosił 54; iloraz wrażliwości na ruch (MSQ) wynosił 11,81 punktów; funkcjonalna ocena chodu (FGA) była prawidłowa; a zmodyfikowany kliniczny test interakcji sensorycznej i równowagi (mCTSIB) wynosił 120/120. Ponownie rozpoczęto rehabilitację przedsionkową i po 10 sesjach jej DHI nie był lepszy (64 punkty). Badania laboratoryjne wykazały prawidłowe poziomy dla FAN (czynnik przeciwjądrowy), kwasu foliowego, anty-DNA, jonogramu, magnezu, wapnia, proteinogramu, VDRL i witaminy B12. Jednakże, zgłosiła, że jej bóle głowy stały się przedmiesiączkowe i teraz spełniają kryteria diagnozy migreny. Rozpoczęto podawanie doustnej amitryptyliny w dawce 12,5 mg dziennie i zalecono środki dietetyczne. Następnie pacjentka zgłosiła zmniejszenie niewyraźnego widzenia i zawrotów głowy oraz brak bólów głowy przez dwa miesiące. Nowy rezonans magnetyczny i angiocerebral MRI były prawidłowe. Mimo to pacjentka wróciła dwa miesiące później, skarżąc się na utrzymujące się zawroty głowy, niewyraźne widzenie i brak korzyści z amitryptyliny, mimo że dawkę zwiększono do 50 mg na dobę. Zmodyfikowaliśmy jej leczenie, aby ponownie rozpocząć rehabilitację przedsionkową (jej początkowe DHI wynosiło 40) i rozpoczęto podawanie doustnego topiramatu w dawce 25 mg dziennie. Pacjentka nie tolerowała tego leku i zaprzestała jego stosowania. Następnie przepisano jej flunaryzynę w dawce 10 mg dziennie, którą dobrze tolerowała. Powtórzone VNG wykazało spontaniczny oczopląs lewostronny z SPV 3°/sek. Jej DHI wynosiło 34, ale kliniczna dynamiczna ostrość wzroku była nieprawidłowa i wykazywała różnicę 6 linii w stosunku do statycznej ostrości wzroku. W ciągu następnych 4 miesięcy pacjentka nie zgłosiła się do kliniki, po czym zgłosiła się i była leczona doustną wenlafaksyną w dawce 25 mg dziennie (dostarczoną przez inną klinikę). W tym momencie przeprowadziliśmy badanie za pomocą vHIT (ICS impulse 1085 Otometrics®), które wykazało wzmocnienie 0,57 w prawym kanale poziomym z jawnymi i ukrytymi sakkadami (ryc. 1). Pozostałe kanały półkoliste miały prawidłowe wzmocnienie. Elektrokochleografia była prawidłowa, słuchowa odpowiedź wywołana z pnia mózgu była prawidłowa, nowy MRI był prawidłowy, a PTA był prawidłowy. Czwarte VNG pokazało spontaniczny poziomy oczopląs w prawo, z SPV -3°/s (był zinterpretowany jako oczopląs ozdrowieńczy), a ocena ortoptyczna była normalna. Chociaż pacjentka twierdziła, że nadal cierpi z powodu nieostrego widzenia i zawrotów głowy, zgłaszała mniej bólów głowy. Przepisaliśmy betahistynę w dawce 24 mg dziennie (8 mg co 8 godzin), aby poprawić kompensację. Chociaż pacjentka odczuwała poprawę, zgłaszała, że zawroty głowy utrzymywały się przez cały dzień. Zaczęła ponownie pracować, ale musiała przerwać pracę 1 miesiąc później z powodu nieostrego widzenia, bólów głowy i zawrotów głowy. Ponownie rozpoczęła rehabilitację przedsionkową oraz terapię psychologiczną. Ta kombinacja terapii przyniosła pewną poprawę, choć objawy utrzymywały się podczas poruszania głową, zwłaszcza w ciemności. Ciągłe zamazane widzenie utrudniało jej czytanie. W piątym badaniu VNG stwierdzono oczopląs spontaniczny w lewo o wartości 1,8°/s, podczas gdy vHIT był taki sam jak poprzednio. W związku z utrzymującymi się objawami i brakiem poprawy po zastosowaniu tradycyjnej rehabilitacji przedsionkowej, zdecydowaliśmy się na leczenie przy użyciu pasywnych i predykcyjnych impulsów odchylania głowy tylko w kierunku dotkniętej strony. Takie postępowanie prowadzono przez pięć kolejnych dni. Wideo HIT był używany w celu zapewnienia, że prędkość impulsu była prawidłowa, aby stymulować jej prawy kanał poziomy w polu szybkich ruchów. Kiedy pacjentka wykonywała ćwiczenia impulsów głowy, siedziała przed czarnym kołem o średnicy 10 mm na białym tle, umieszczonym w odległości jednego metra. Okrąg ten był umieszczony na tym samym poziomie lub wysokości co jej oś potyliczno-zasłonowa. Stymulacja dotkniętego kanału półkolistego odbywała się za pomocą 10 serii po 15 pasywnych impulsów głowy (wykonywanych przez terapeutę) z 30 sekundami odpoczynku pomiędzy każdą serią. Początkowa pozycja głowy była taka, że wzrok pacjentki był skoncentrowany na punkcie przed nią z ±2° pomiędzy płaszczyzną poziomą i pionową. Impulsy głowy były małe i szybkie, ze szczytową amplitudą 15 stopni, szczytową prędkością 150°/s i szczytowym przyspieszeniem 3000°/s; powrót do pozycji wyjściowej był powolny. Sprzęt video HIT był używany do monitorowania prędkości i amplitudy ruchów, które były korygowane w razie potrzeby.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Po tym leczeniu pacjentka zgłosiła ustąpienie nieostrego widzenia i zawrotów głowy, bez migren przedmiesiączkowych i zawrotów głowy. Jej końcowy vHIT pokazał wzmocnienie 0,71 dla prawego poziomego kanału półkolistego z ukrytymi sakkadami (Figura 2). Wzmocnienie VOR pozostało normalne w kanałach pionowych. Jej ostateczny DHI wynosił 12. Kliniczny test dynamicznej ostrości wzroku w płaszczyźnie poziomej mieścił się w zakresie 2 linii statycznej ostrości wzroku (norma). Po 6 i 12 miesiącach pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną i stwierdziła, że nie ma już żadnych objawów przedsionkowych. Migreny przedmiesiączkowe utrzymywały się, a u pacjentki nadal występował spontaniczny oczopląs bijący w lewo z prędkością 1,8°/s SPV, w ciemności (Tabela 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| +++: ciężki; ++: umiarkowany; +: łagodny; DVA: dynamiczna ostrość wzroku; VNG: wideonystagmografia; DHI: Inwentarz Ułomności Zawrotów Głowy. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Dyskusja
Dzisiaj istnieją umiarkowane do silnych dowody na to, że rehabilitacja przedsionkowa jest bezpiecznym i skutecznym sposobem leczenia pacjentów z jednostronnymi obwodowymi zaburzeniami przedsionkowymi . Jednak dowody dotyczące częstotliwości, intensywności i czasu, jak również szczegóły dotyczące rehabilitacji przedsionkowej (na przykład w ćwiczeniach kompensacyjnych) są nadal ograniczone, częściowo z powodu niejednorodności prac badawczych. Cele rehabilitacji przedsionkowej obejmują zmniejszenie zawrotów głowy i ryzyka upadków, zwiększenie zaufania do równowagi i poprawę funkcji VOR . W 2012 roku Herdman i wsp. przeprowadzili badanie dotyczące możliwych zmiennych, które mogą wpływać na wyniki rehabilitacji przedsionkowej i stwierdzili, że u pacjentów z większą utratą funkcji przedsionkowej prawdopodobieństwo powrotu do normalnego DVA po kursie ćwiczeń przedsionkowych było mniejsze, chociaż nadal wykazywali oni znaczną poprawę. W naszej własnej praktyce klinicznej zaobserwowaliśmy, że niektórzy pacjenci nie osiągają normalnego DVA pomimo codziennego wykonywania ćwiczeń z 1 paradygmatu. Nasza obserwacja skłania nas do przypuszczenia, że pacjenci z jednostronną hipofunkcją przedsionkową, którzy wykonują te ćwiczenia w domu, mogą nie poruszać głową z odpowiednią prędkością lub amplitudą, aby uniknąć uczucia zawrotów głowy i niewyraźnego widzenia spowodowanego poślizgiem siatkówki. Podejrzewamy zatem, że brak poprawy u naszej pacjentki podczas tradycyjnej rehabilitacji przedsionkowej wynikał z błędów wykonawczych. Asymetria funkcji przedsionkowej może powodować oscylopsję, czyli uczucie niewyraźnego widzenia podczas obrotu głowy. U pacjentów z UVH, może to wystąpić podczas ipsilesionalnych obrotów głowy. W jednym z badań, przeprowadzonym na małpach poddanych jednostronnej labiryntektomii, autorzy wyjaśniają, że ponieważ „w codziennej aktywności zwierzę porusza głową w obu kierunkach, a nigdy wielokrotnie w jednym kierunku, może istnieć konflikt w sygnale błędu wywołanym przez ruch w kierunku kontralesyjnym i ipsilesyjnym. Ten sygnał błędu może wynikać z tego, że wzmocnienie jest normalne dla obrotów w kierunku kontralateralnym. Dlatego też zwiększenie wzmocnienia spowodowałoby sygnał błędu przeciwny do sygnału błędu wynikającego z niskiego wzmocnienia w kierunku ipsilesionalnym. Obracanie zwierzęcia wyłącznie w jednym kierunku pokonuje to ograniczenie, ponieważ zwierzę otrzymuje tylko sygnał błędu dla zwiększenia wzmocnienia.” Podstawowym odkryciem tego badania było to, że asymetria we wzmocnieniu VOR po jednostronnej labiryntektomii nie poprawiła się dopóki małpy nie otrzymały ipsilesionalnego treningu adaptacyjnego. Ćwiczenia wykonywane przez naszego pacjenta różniły się od tych wykonywanych przez małpy tym, że nasz pacjent wykonywał tylko rotację ipsilesionalną głowy, a nie rotację ipsilesionalną całego ciała.
Porównaliśmy nasze wyniki z wynikami innych badań przeprowadzonych na ludziach. Schubert et al. badali jednostronny trening VOR używający przyrostowego wizualnego bodźca i mierzyli wzmocnienie VOR z systemem sklerograficznej cewki szukającej. W przeciwieństwie do naszego badania, aktywne impulsy z głowy były używane tylko w dziesięciu seriach po 15 bodźców w każdą stronę, a laser był aktywowany tylko wtedy, gdy głowa była przesuwana w kierunku strony, w której pożądana była adaptacja. Laser był stopniowo regulowany przyrostami o dziesięć procent prędkości ruchu głowy, aż do osiągnięcia 100% w ostatniej serii. Zakres ruchu (15°), prędkość (150 m/s) i przyspieszenie (3000° m/s2) były takie same jak te, które stosowaliśmy u naszego pacjenta. Autorzy stwierdzili, że adaptacja do jednostronnych bodźców jest możliwa u osób zdrowych. Pomiary były wykonywane zarówno dla aktywnej, jak i pasywnej rotacji głowy, mimo że badani byli trenowani z wykorzystaniem tylko aktywnej rotacji głowy. Wzmocnienie VOR w kierunku strony adaptacyjnej po treningu wzrosło o 22% przy aktywnych ruchach głowy i o 11% przy pasywnych ruchach głowy. W niedawnym badaniu pilotażowym przeprowadzonym przez tych samych autorów na dziesięciu osobach (sześciu kontrolnych i czterech pacjentach z jednostronną i obustronną hipofunkcją przedsionkową) mierzono przyrost aktywnego i pasywnego VOR podczas stymulacji o dużym przyspieszeniu, przed i po treningu jednostronnej adaptacji VOR, używając hełmu z laserem i żyroskopem. Sprzęt VHIT, taki jak ten używany z naszym pacjentem, był używany do pomiaru przyrostów w VOR i stwierdzono, że poprawiły się one zarówno z aktywnymi jak i pasywnymi impulsami głowy u pacjentów z jednostronną i dwustronną hipofunkcją, chociaż, biorąc pod uwagę małą liczbę pacjentów, wyniki te nie były statystycznie istotne. Wariant ćwiczeń, które wykonywał nasz pacjent, różnił się od tych stosowanych w tych badaniach, ponieważ używaliśmy stałego punktu, tak jak w paradygmacie 1 opisanym przez Herdmana. Dodatkowo nie stosowaliśmy bodźca przyrostowego, ani nie używaliśmy hełmu z dołączonym laserem. Zamiast tego, w naszym badaniu impulsy głowowe były wykonywane przez pacjenta z przewlekłą hipofunkcją przedsionkową.
Uznaliśmy za użyteczną znajomość wzmocnienia VOR i obecności sakkad, dostarczanych przez oprogramowanie vHIT, podczas naszego treningu. Wierzymy, że znajomość tej informacji była pomocna i dalej wierzymy, że vHIT może być użyteczny by pomóc innym klinicystom w treningu VOR .
Jednym ograniczeniem naszego badania jest różnica w pasywnej prędkości głowy używanej do pomiaru wzmocnienia VOR między pre- i post-środkami. Niższa prędkość głowy dla pomiaru po nie byłaby oczekiwana by zahamować kontralesyjne aferenty. Jednakże, ukryte i jawne sakkady nadal się zmieniały, o czym świadczą ich bardziej spójne opóźnienia. Inną słabością naszego badania jest brak osoby kontrolującej, co ogranicza możliwość wyciągnięcia silnych wniosków. Jednakże, uważamy, że nasze wyniki sugerują, że po 5 kolejnych sesjach dziennych, wzmocnienie VOR wzrosło, ukryte sakkady zostały przeprogramowane, a asymetria vHIT została zredukowana. Dodatkowo, niestabilność spojrzenia mierzona przez DVA i jej percepcja upośledzenia poprawiły się.
VHIT i test kaloryczny VNG są znane z różnych odpowiedzi VOR, przypuszczalnie z powodu stymulacji VOR na różnych częstotliwościach. Redondo-Martínez i wsp. nie znaleźli korelacji między VHIT, testem kalorycznym i testem DHI u pacjentów z zapaleniem nerwu przedsionkowego, z których żaden nie wskazywał na subiektywny stan kliniczny pacjenta w danym czasie. Zgodnie z najnowszym piśmiennictwem naukowym, u naszej pacjentki stwierdzono poprawę DHI i DVA bez istotnych zmian w vHIT. W jednym z badań wykazano, że utrzymujące się zawroty głowy po VN nie są istotnie związane z trwałym upośledzeniem funkcji układu przedsionkowego ocenianym za pomocą ilościowego testu impulsów głowowych z cewką przeszukującą (qHIT); dokładniej, ciężki deficyt przedsionkowy w grupie pacjentów przewlekle chorych nie wiązał się z wysokim wynikiem w skróconej wersji skali Vertigo Symptom Scale (sVSS), oceniającej zawroty głowy, zawroty głowy i zaburzenia równowagi w ciągu ostatnich 12 miesięcy. Podobne wyniki uzyskano w badaniu z udziałem pacjentów, którzy cierpieli na zapalenie nerwu przedsionkowego; VOR o dużej prędkości nie różnił się między pacjentami, którzy czuli, że wyzdrowieli, a pacjentami, którzy czuli, że nie wyzdrowieli, co sugeruje, że przewlekłe objawy zawrotów głowy po VN nie są związane z VOR o dużej prędkości pojedynczego lub połączonego poziomego kanału ipsilesional i przedniego lub tylnego kanału półkolistego.
By lepiej zrozumieć możliwe korzyści tych ćwiczeń, inne badania powinny być zrobione u pacjentów z jednostronną i dwustronną hipofunkcją przedsionkową by porównać ćwiczenia 1 paradygmatu z naszymi nowatorskimi, ipsi-rotacyjnymi ćwiczeniami. W ostatnim przeglądzie stwierdzono, że konieczne jest przeprowadzenie badań w celu określenia ewolucji wzmocnienia VOR wraz z postępem choroby przedsionkowej. Zalecamy również dalszą ocenę wykorzystania aktywnych lub pasywnych ruchów głowy oraz zależności pomiędzy tymi ćwiczeniami a różnymi ich odmianami, jak również ocenę możliwości wykonywania tych ćwiczeń w domach pacjentów bez drogiego sprzętu.
4. Wnioski
Pasywne jednostronne impulsy głowy aplikowane na stronę dotkniętą chorobą wydają się być użyteczną metodą stymulowania odzyskiwania stabilizacji spojrzenia u naszego pacjenta z jednostronną hipofunkcją przedsionkową i nieprawidłowym DVA. Większe badania są potrzebne do oceny skuteczności tego ćwiczenia.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują brak konfliktu interesów w związku z publikacją tej pracy.
Podziękowania
Autorzy są wdzięczni dr Michaelowi Schubertowi za pomoc w edycji.