Uogólniona analiza kosztów-efektywności dla ustalania priorytetów na poziomie krajowym w sektorze zdrowia

Faktory, które należy uwzględnić w kontekstualizacji subregionalnych danych dotyczących kosztów-efektywności

Przezwyciężając problemy techniczne związane ze spójnością metodologiczną i uogólnialnością, uogólniona analiza kosztów-efektywności wygenerowała obecnie dane dotyczące możliwego do oszacowania obciążenia na poziomie subregionalnym dla szerokiej gamy chorób i czynników ryzyka. Jednakże istnienie tych danych nie gwarantuje, że ustalenia i zalecenia faktycznie zmienią politykę zdrowotną lub praktykę w poszczególnych krajach. Istnieje uzasadniona obawa, że globalne lub regionalne wyniki CE mogą mieć ograniczone znaczenie dla lokalnych warunków i procesów politycznych. W istocie argumentowano, że istnieje napięcie pomiędzy uogólnioną oceną skutków ubocznych, która jest wystarczająco ogólna, aby można ją było interpretować w różnych warunkach, a oceną skutków ubocznych, która uwzględnia kontekst lokalny, oraz że lokalni decydenci muszą dostosować wyniki sektorowej oceny skutków ubocznych do własnego kontekstu kulturowego, gospodarczego, politycznego, środowiskowego, behawioralnego i infrastrukturalnego.

W celu stymulowania zmian tam, gdzie mogą one być konieczne, istnieje potrzeba kontekstualizacji istniejących regionalnych szacunków kosztów, skuteczności i opłacalności do środowiska, w którym informacje te będą wykorzystywane, ponieważ wiele czynników może zmienić rzeczywistą opłacalność danej interwencji w różnych środowiskach. Należą do nich: dostępność, kombinacja i jakość nakładów, zwłaszcza wyszkolonego personelu, leków, sprzętu i materiałów eksploatacyjnych; ceny lokalne, zwłaszcza koszty pracy; możliwości wdrożeniowe; podstawowe struktury organizacyjne i zachęty; oraz wspierające ramy instytucjonalne. Ponadto konieczne może być uwzględnienie innych kwestii w celu zapewnienia, że koszty oszacowane na zasadzie ex ante odpowiadają rzeczywistym kosztom podjęcia interwencji w rzeczywistości. Na przykład Lee i inni (twierdzą, że szacunki kosztów mogą nie odzwierciedlać rzeczywistych kosztów wdrożenia interwencji zdrowotnej w praktyce z kilku powodów: analizy ekonomiczne mogą być często nieaktualne w momencie ich publikacji; koszty interwencji farmaceutycznych mogą się znacznie różnić w zależności od rodzaju umów pomiędzy płatnikami, świadczeniami farmaceutycznymi, firmami zarządzającymi i producentami; lub koszty opieki mogą być obniżone poprzez skuteczne zarządzanie (np. poprzez negocjacje, firmy ubezpieczeniowe mogą obniżyć ceny). Podobnie, jeśli chodzi o skuteczność, istnieje potrzeba kontekstualizacji. Na przykład, szacunki skuteczności stosowane w CEA są często oparte na danych dotyczących skuteczności pochodzących z badań eksperymentalnych i specyficznych dla danego kontekstu. Kiedy interwencje są wdrażane w praktyce, skuteczność może okazać się niższa. Zgodnie z ramami pętli iteracyjnej Tugwella, proces opieki zdrowotnej jest podzielony na różne fazy, które decydują o tym, jak skuteczna będzie interwencja w praktyce, w tym czy pacjent ma kontakt z systemem opieki zdrowotnej, czy nie, jak pacjent stosuje się do zaleceń dotyczących leczenia i z jaką jakością świadczeniodawca wykonuje interwencję.

Od szacunków regionalnych do specyficznych dla danego kraju

Rysunek 4 przedstawia schematyczny przegląd podejścia krok po kroku, dzięki któremu szacunki WHO-CHOICE uzyskane na poziomie regionalnym można przełożyć na kontekst poszczególnych krajów. Wymagane są następujące kluczowe kroki:

Wybór interwencji

Pierwszy krok do kontekstualizacji danych WHO-CHOICE dotyczących efektywności kosztowej obejmuje specyfikację i definicję interwencji, które mają być włączone do analizy, w tym jasny opis populacji docelowej, zasięgu na poziomie populacji oraz, w stosownych przypadkach, schematu leczenia. Ponieważ interwencja i związane z nią koszty i korzyści mogą być charakteryzowane nie tylko przez jej zawartość technologiczną (np. lek psychoaktywny), ale także przez otoczenie, w którym jest realizowana (np. szpital lub opieka środowiskowa), w grę wchodzą tu także kwestie organizacji usług. Interwencje dotyczące niektórych chorób mogą nie być odpowiednie dla konkretnego kraju (np. strategie kontroli malarii) i mogą być pominięte w analizie, natomiast interwencje nieobjęte analizami regionalnymi mogą wymagać dodania. Grupy interwencji, które są wzajemnie powiązane, są oceniane razem, ponieważ wpływ na zdrowie wspólnego podejmowania dwóch interwencji niekoniecznie jest addytywny, podobnie jak koszty ich wspólnego wytwarzania. Tylko poprzez ocenę ich kosztów i skutków zdrowotnych niezależnie i łącznie możliwe jest uwzględnienie interakcji lub nieliniowości w kosztach i skutkach. Na przykład, całkowite koszty i efekty zdrowotne wprowadzenia siatek na łóżka w kontroli malarii prawdopodobnie zależą od tego, czy populacja otrzymuje profilaktykę malarii: oznacza to, że oceniane byłyby trzy interwencje – same siatki na łóżka, sama profilaktyka malarii i siatki na łóżka w połączeniu z profilaktyką malarii.

Kontekstualizacja skuteczności interwencji

Wpływ różnych interwencji na poziomie populacji jest mierzony w kategoriach DALYs averted per year, w stosunku do sytuacji braku interwencji dla danej choroby (chorób) lub czynnika (czynników) ryzyka. Kluczowe parametry wejściowe leżące u podstaw tej sumarycznej miary zdrowia populacji przy scenariuszu braku interwencji obejmują strukturę demograficzną populacji, wskaźniki epidemiologiczne (zachorowalność, chorobowość, remisja i śmiertelność) oraz wycenę stanu zdrowia (HSV; wycena czasu spędzonego w danym stanie zdrowia, takim jak ślepota lub cukrzyca, w stosunku do pełnego zdrowia). W razie potrzeby i przy założeniu dostępności odpowiednich danych, skorygowane oszacowania epidemiologii choroby lub czynnika ryzyka wymagałyby ponownego oszacowania przez analityków na poziomie krajowym (poprzez prognozowanie oparte na regresji lub poprzez wykonanie dodatkowych przebiegów samego modelu populacji). Konkretny wpływ interwencji jest oceniany na podstawie zmiany jednego lub więcej wskaźników epidemiologicznych lub zmiany HSV i jest funkcją skuteczności interwencji, skorygowanej następnie o jej zasięg w populacji oraz, w stosownych przypadkach, wskaźniki przestrzegania zaleceń przez jej odbiorców. Ponieważ większość dowodów na skuteczność interwencji pochodzi z randomizowanych badań kontrolowanych przeprowadzonych w sprzyjających warunkach badawczych lub praktycznych, ważne jest dostosowanie szacunków skuteczności do tego, czego można oczekiwać w codziennej praktyce klinicznej. Trzy kluczowe czynniki pozwalające na przekształcenie skuteczności w efektywność dotyczą zasięgu leczenia w populacji docelowej (tzn. jaka część całej potrzebującej populacji jest rzeczywiście narażona na działanie interwencji), a w przypadku osób otrzymujących interwencję – zarówno wskaźnika odpowiedzi na schemat leczenia, jak i przestrzegania zasad leczenia. Dane dotyczące tych parametrów można uzyskać na poziomie lokalnym, na podstawie przeglądu dowodów i badań populacyjnych (jeśli są dostępne) lub opinii ekspertów. Kolejnym potencjalnym mediatorem skuteczności interwencji wdrożonej w codziennej praktyce klinicznej jest jakość opieki; jeśli na poziomie lokalnym dostępne są wystarczająco dobre mierniki jakości usług, należy zbierać dane również dla tego parametru.

Kontekstualizacja kosztów interwencji

Koszty interwencji na poziomie podregionów epidemiologicznych świata wyrażono w dolarach międzynarodowych (I$). Uwzględnia to różnice w sile nabywczej między różnymi krajami i umożliwia dokonywanie porównań między podregionami w stopniu, który byłby niewłaściwy przy zastosowaniu oficjalnych kursów wymiany. W przypadku analizy na poziomie krajowym koszty byłyby również wyrażone w lokalnych jednostkach walutowych, które można w przybliżeniu określić poprzez podzielenie istniejących szacunków kosztów przez odpowiedni kurs wymiany według parytetu siły nabywczej. Dokładniejszą i bardziej pożądaną metodą jest zastąpienie nowymi cenami jednostkowymi wszystkich określonych nakładów na zasoby w szablonie Cost-It (np. cena leku lub koszt jednostkowy wizyty ambulatoryjnej). Ponadto ilości zużywanych zasobów można łatwo zmodyfikować zgodnie z doświadczeniami danego kraju (odzwierciedlając na przykład różnice w wykorzystaniu potencjału). W zależności od dostępności takich danych na poziomie krajowym, może być konieczne wykorzystanie opinii ekspertów do wykonania tego zadania.

Kontekstualizacja dla różnych scenariuszy specyficznych dla danego kraju

Bazę danych WHO-CHOICE można skontekstualizować do poziomu kraju na trzy sposoby. Pierwszym z nich jest ocena wszystkich interwencji przy założeniu, że są one przeprowadzane w sposób technicznie efektywny, na wzór WHO-CHOICE. Wymaga to minimalnych korekt, ograniczonych do dostosowania liczby i struktury populacji, poziomów skuteczności oraz kosztów jednostkowych i ilości. Dostarcza to decydentom krajowym idealnego zestawu interwencji – zestawu, który maksymalizowałby zdrowie populacji, gdyby były one podejmowane w sposób efektywny. Drugi pozwala analitykowi uchwycić pewne lokalne ograniczenia – na przykład niedobór personelu medycznego. W tym przypadku analiza musiałaby zapewnić, że wymagania dotyczące personelu narzucone przez wybrany zestaw interwencji nie przekraczają dostępnej podaży. Trzecią opcją jest modyfikacja analizy przy założeniu, że interwencje są podejmowane przy obecnym poziomie wykorzystania potencjału w danym kraju i że istnieją lokalne ograniczenia w dostępności infrastruktury. W tym przypadku, zamiast na przykład stosować międzynarodowe ceny leków generycznych nieopatentowanych, analityk może być zmuszony do uwzględnienia cen produktów farmaceutycznych produkowanych lokalnie lub zastosować wskaźniki wykorzystania mocy produkcyjnych niższe niż 80% zakładane na poziomie subregionalnym.

Przejście od istniejącego zestawu do innego portfela interwencji spowoduje poniesienie kategorii kosztów, które różnią się od kosztów produkcji, tj. kosztów transakcyjnych. Ignorowanie możliwych odchyleń w istniejącej zdolności i infrastrukturze do przyjęcia takich zmian może oznaczać, że istnieje znacząca różnica pomiędzy „teoretycznym” wskaźnikiem CE opartym na uogólnionej CEA a tym możliwym do osiągnięcia w każdym konkretnym otoczeniu. Jednak implikacje budżetowe zmiany portfela będą zależały od tego, jak dramatyczna będzie zmiana przy przejściu od obecnego zestawu interwencji do optymalnego zestawu wskazanego przez uogólnioną CEA. Na przykład, przyrostowa zmiana polegająca na przejściu z istniejącej stacjonarnej służby zdrowia w odległych miejscach na alternatywę w postaci pogotowia ratunkowego może mieć dramatyczne implikacje polityczne i budżetowe. W przeciwieństwie do tego, zmiana proceduralna w terapii chirurgicznej prawdopodobnie będzie miała mniej istotne konsekwencje budżetowe.

Wynikiem takiego ćwiczenia kontekstualizacji jest zweryfikowany, specyficzny dla danej populacji zestaw średnich i przyrostowych współczynników efektywności kosztowej dla interwencji zajmujących się głównymi czynnikami przyczyniającymi się do krajowego obciążenia chorobami. Potencjalna przydatność tej informacji dla polityki zdrowotnej i planowania może być postrzegana w kategoriach potwierdzenia, czy obecne strategie interwencji mogą być uzasadnione na podstawie efektywności kosztowej, oraz pokazania, jakie inne opcje byłyby efektywne kosztowo, gdyby dodatkowe zasoby stały się dostępne. Jego rzeczywista przydatność będzie określona zarówno przez dostępność (lub gotowość do zbierania) lokalnych danych jako zmienionych wartości wejściowych do modeli kalkulacji kosztów i efektywności, jak i przez stopień, w jakim względy efektywności są skutecznie zintegrowane z innymi kryteriami ustalania priorytetów.

Wkład uogólnionej metody CEA w ustalanie priorytetów na poziomie krajowym

Określenie najbardziej opłacalnych interwencji dla zbioru chorób lub czynników ryzyka, choć samo w sobie jest wysoce pouczające, nie jest końcem procesu analitycznego. Stanowi ono raczej kluczowy wkład w szersze zadanie, jakim jest wyznaczanie priorytetów. W przypadku tego zadania celem jest wyjście poza kwestie efektywności i ustalenie kombinacji opłacalnych interwencji, które najlepiej odpowiadają określonym celom systemu opieki zdrowotnej, w tym poprawie zdolności reagowania i zmniejszeniu nierówności. W istocie uogólniona CEA została opracowana specjalnie jako środek, za pomocą którego decydenci mogą oceniać i potencjalnie poprawiać ogólną wydajność (lub efektywność) swoich systemów opieki zdrowotnej, definiowaną jako sposób, w jaki społecznie pożądane połączenie pięciu składników trzech nieodłącznych celów jest osiągane w porównaniu z dostępnymi zasobami (rysunek 1). Inne kryteria alokacji, na podstawie których należy rozważyć argumenty dotyczące efektywności kosztowej, obejmują względną dotkliwość i zakres skutków ubocznych różnych chorób, możliwość ograniczenia katastrofalnych wydatków gospodarstw domowych na zdrowie oraz ochronę praw człowieka. Tak więc ustalanie priorytetów z konieczności zakłada pewien stopień kompromisu między różnymi celami systemu opieki zdrowotnej, tak że jest mało prawdopodobne, aby najbardziej sprawiedliwy przydział środków był najbardziej efektywnym przydziałem. Ostatecznie, końcowy przydział zasobów wynikający z ustalania priorytetów, przy użyciu kombinacji metod jakościowych lub ilościowych, będzie zgodny ze szczególnym środowiskiem społeczno-kulturowym, w którym jest przeprowadzany, oraz z wyrażonymi preferencjami ludności i/lub jej przedstawicieli w rządzie. Sekwencyjna analiza tych konkurujących kryteriów wskazuje jednak, że przy alokacji środków publicznych pierwszeństwo powinny mieć opłacalne interwencje, które są dobrami publicznymi (nie mają rynku) i nakładają wysokie efekty uboczne lub koszty katastrofalne (szczególnie w odniesieniu do ubogich) , co podkreśla potrzebę wcześniejszej informacji o opłacalności jako kluczowego wymogu odejścia od subiektywnego planowania zdrowotnego (opartego na trendach historycznych lub preferencjach politycznych) w kierunku bardziej wyraźnej i racjonalnej podstawy podejmowania decyzji.

Istnieje również szereg funkcji systemu opieki zdrowotnej, które kształtują i wspierają realizację wyżej wymienionych celów, w tym mechanizmy generowania i finansowania zasobów, organizacja usług, jak również ogólna regulacja lub zarządzanie. Funkcje te w nieunikniony sposób wpływają na proces ustalania priorytetów w dziedzinie zdrowia, a tym samym przyczyniają się do różnic w funkcjonowaniu systemu opieki zdrowotnej. Twierdzi się, że strategie zdrowotne oparte wyłącznie na kryteriach efektywności mogą prowadzić do nieoptymalnych rozwiązań ze względu na nieprawidłowości w funkcjonowaniu rynku zdrowia, takie jak asymetria informacji między świadczeniodawcami a pacjentami, a także szereg niekorzystnych bodźców właściwych dla systemów opieki zdrowotnej. Accordingly, the results of an efficiency analysis such as a sectoral CEA are likely to be further tempered by a number of capacity constraints and organisational issues. Jak już zauważono powyżej, można oczekiwać, że faktyczna dostępność zasobów ludzkich i fizycznych w znacznym stopniu ogranicza zakres, w jakim można osiągnąć (efektywne kosztowo) zwiększenie zasięgu interwencji w danej populacji. Ponadto można oczekiwać, że szersze reformy organizacyjne mające na celu poprawę wydajności systemu opieki zdrowotnej poprzez rozdzielenie funkcji zakupu i świadczenia usług będą miały pewien wpływ na ostateczną cenę nakładów na opiekę zdrowotną lub całkowitą ilość (i jakość) wyników usług. Wreszcie można oczekiwać, że decyzje dotyczące odpowiedniego mechanizmu finansowania ochrony zdrowia, w tym roli sektora publicznego i prywatnego, będą miały znaczący wpływ na końcową alokację zasobów. Na przykład, czy rola sektora publicznego powinna polegać na zapewnieniu niezbędnego pakietu opłacalnych usług, pozostawiając sektorowi prywatnemu świadczenie mniej opłacalnych usług, czy też powinna polegać na zapewnieniu ubezpieczenia zdrowotnego tam, gdzie zawodzą rynki ubezpieczeń prywatnych (np. w przypadku nieprzewidywalnych, przewlekłych i bardzo kosztownych chorób, w przypadku których dostępne są jedynie potencjalnie mniej opłacalne interwencje)? . Nawet jeśli dąży się do osiągnięcia obu celów – zapewnienia podstawowych usług szczególnie wrażliwym grupom ludności przy jednoczesnym uwzględnieniu niezdolności większości do zapłacenia za wysoce kosztowne interwencje – nadal zakłada się odejście od najbardziej efektywnej alokacji.

.