DISCUSSION
Polipy jelita grubego są powszechne, wykrywane nawet w 33% kolonoskopii9. Dwie trzecie wszystkich polipów jelita grubego to gruczolaki, które z definicji są dysplastyczne i mają potencjał do złośliwej transformacji. Prawie wszystkie CRC powstają z gruczolaków, ale tylko niewielka mniejszość gruczolaków ulegnie progresji do raka6.
Częstość występowania polipów gruczolakowatych została opisana jako 21-28% u pacjentów w wieku 50-59 lat, 41-45% w grupie wiekowej 60-69 lat i 53-58% u pacjentów powyżej 7014 roku życia. Częstość występowania polipów gruczolakowatych w badaniu autopsyjnym wynosi 20-30%, a częstość występowania tych zmian wydaje się wzrastać wraz z wiekiem19. Zgodnie z aktualnymi zaleceniami ASGE/ACG gruczolaki zostaną wykryte podczas pierwszej w życiu kolonoskopii u ponad 25% bezobjawowych mężczyzn i 15% bezobjawowych kobiet w wieku powyżej 50 lat20.
Mniejsza częstość występowania polipów w tym badaniu może być tłumaczona faktem, że nie brano pod uwagę wskazań do kolonoskopii oraz że niektóre z włączonych kolonoskopii były wykonywane w warunkach suboptymalnego przygotowania jelita. Wskaźnik wykrywalności polipów zależy od wielu zmiennych, w tym od danych demograficznych badanej populacji (wiek, płeć, występowanie CRS w rodzinie), jakości przygotowania jelita, techniki i doświadczenia endoskopisty oraz czasu wycofania endoskopu9.
Nieco ponad połowa wszystkich polipów w tej serii (51%) była samotna. Według Lowenfelsa i wsp.12, około dwie trzecie pacjentów ma samotne polipy, a częstość występowania większych polipów wzrasta z wiekiem.
W tym badaniu 91,9% polipów o wielkości <0,5 cm było bezsekcyjnych. Natomiast te większe niż 1 cm były w większości szypułkowe (67,7%). Wiadomo, że polipy<5 mm, zwane również polipami minutowymi, rzadko mają szypułę6.
Badanie histopatologiczne jest uznawane za złoty standard w określaniu wielkości polipa i jest zalecane zarówno w praktyce klinicznej, jak i do celów badawczych5. W obecnym badaniu wielkość polipa oszacowana przez endoskopistę w czasie resekcji odpowiadała wielkości określonej później przez patologa w 80,1% przypadków. Według Schoen i wsp.24 wielkość polipa jest oceniana niedokładnie przez endoskopistę w 20% przypadków, z tendencją do przeszacowania. Z kolei inni autorzy stwierdzili, że endoskopiści mają tendencję do niedoszacowania wielkości zmian15. W tym badaniu wielkość polipa zdefiniowano jako oszacowaną przez endoskopistę i odnotowaną w raporcie z kolonoskopii, tak aby wyniki badania histopatologicznego mogły być interpretowane z punktu widzenia lekarza przeprowadzającego badanie, który będzie odpowiedzialny za opiekę nad pacjentem i dalszą obserwację.
Cechy histologiczne i wielkość gruczolaków są najważniejszymi wyznacznikami potencjału złośliwości6. Gruczolaki mogą być sklasyfikowane jako gruczołowe, kosmkowe lub tubulowate, zgodnie z ich gruczołową architekturą. Ponad 80% gruczolaków jelita grubego to gruczolaki cewkowe16.
Większość polipów wyciętych od pacjentów w tej próbie miała wielkość ≤1 cm, była lewostronna i miała gruczolaka cewkowego jako dominujący typ histopatologiczny, co potwierdza wcześniejsze ustalenia26. Jednakże, u pacjentów powyżej 50 roku życia, polipy były najczęściej zlokalizowane w proksymalnej części okrężnicy. Wcześniejsze badania wykazały, że wiek jest głównym czynnikiem ryzyka dla zmian proksymalnych11. Inni autorzy nie stwierdzili jednak różnic w rozmieszczeniu polipów związanych z wiekiem17.
Odnotowano większą częstość występowania gruczolaków i dysplazji u pacjentów powyżej 50. roku życia, ale różnica ta nie osiągnęła istotności statystycznej. W innych badaniach odnotowano większą częstość występowania gruczolaków w ogóle, a zaawansowanych gruczolaków w szczególności po piątej dekadzie życia23 , 18. Nie stwierdzono istotnych różnic między grupami pod względem obecności komponentu kosmkowego. Polipy wnękowe mogą stać się złośliwe w 29-70% przypadków13. Obecność komponentu kosmkowego w endoskopowo wyciętych gruczolakach jest predyktorem zaawansowania zmian w kontrolnej kolonoskopii28.
Winawer i wsp.29, w analizie ograniczonej do polipów o średnicy ≥1 cm, stwierdzili, że 86% gruczolaków wykazywało niewielką atypię, 8% było umiarkowanie atypowych, a 6% wykazywało znaczną atypię, zwaną też rakiem in situ. W obecnym badaniu 54,7% polipów ≥1 cm było nieznacznie dysplastycznych, 22,6% było umiarkowanie dysplastycznych, a 3,3% wykazywało dysplazję dużego stopnia.
Jednym z ważnych wyników tego badania był brak istotnej różnicy w cechach histopatologicznych, gdy wartość graniczna wielkości polipów została ustalona na 0,5 cm lub 1,0 cm. W obu przypadkach zwiększenie rozmiaru polipa wiązało się z większym prawdopodobieństwem wystąpienia gruczolaka, komponentu kosmkowego i dysplazji. Można więc wnioskować, że małe (6-9 mm) polipy nie powinny być lekceważone.
W niewielu badaniach oceniano częstość występowania zaawansowanej histologii na podstawie wielkości polipa10. W jednym z takich badań stwierdzono, że usunięcie większej liczby polipów (w tym mniejszych) przy niższym odsetku resekcji gruczolaka jest korzystniejsze niż usunięcie mniejszej liczby polipów przy wyższym odsetku resekcji gruczolaka3.
Kim i wsp.7 stwierdzili zaawansowaną histologię tylko w 3% polipów o średnicy 6-9 mm. Inne badania30 wykazały obecność komponentu kosmkowego w 4-15%, a dysplazję wysokiego stopnia w 4,3-5,8% polipów w tym zakresie wielkości. Lieberman i wsp.10 stwierdzili wysoki odsetek zaawansowanej histologii (częstość występowania do 30,6%) u pacjentów z polipami większymi niż 1 cm, podczas gdy pacjenci z małymi (6-9 mm) polipami byli w grupie pośredniego ryzyka (6,6%), w tym dysplazji dużego stopnia (0,92%).
W innym badaniu27, które obejmowało pacjentów w wieku 40-89 lat, 18,7% badanych miało gruczolaki, z których 5% było zaawansowanych. Częstość występowania zaawansowanej histologii wynosiła 85% w polipach ≥1 cm, 27% w polipach o wielkości 6-9 mm i 10% w polipach o wielkości ≤5 mm. Autorzy stwierdzili, że nieusunięcie małych polipów może narażać chorych na ryzyko progresji do zmian zaawansowanych i raka.
Rex i wsp.21, w retrospektywnym badaniu 5079 pacjentów, stwierdzili zaawansowaną histologię w 0,87% polipów minutowych (≤5 mm) i 5,3% polipów małych (6-9 mm). Chaput i wsp.2 stwierdzili zaawansowaną histologię w 4,7% polipów minutowych i 35,2% małych polipów, głównie z powodu obecności komponentu kosmkowego. Autorzy zauważyli, że wielkość polipa 1 cm była związana z większą częstością występowania zaawansowanego gruczolaka.
W retrospektywnym badaniu pacjentów poddanych kolonoskopii po raz pierwszy, Shapiro i wsp.25 stwierdzili, że 1,6% polipów ≤5 mm wykazywało dysplazję dużego stopnia lub transformację złośliwą, a 4,1% zawierało komponent kosmkowy. Wskaźnik zaawansowanej histologii dla polipów o wielkości 6-9 mm wynosił ponad 15%. Autorzy stwierdzili, że przewidywane postępowanie w przypadku małych polipów naraża ponad 5% pacjentów na ryzyko progresji dysplazji.
W przeglądzie systematycznym przeprowadzonym przez Hassana i wsp.4 zaawansowane gruczolaki zidentyfikowano w 5,6% małych polipów, 7,9% małych polipów i 87,5% dużych (≥1 cm) polipów. Autorzy stwierdzili, że polipektomia zmian większych niż 6 mm identyfikuje 95% zaawansowanych gruczolaków. Gdy resekcję ogranicza się do polipów większych niż 10 mm, identyfikuje się tylko 88% zaawansowanych zmian.