Opracowanie wytycznych
Wszechstronny przegląd i ocenę dowodów dotyczących wyżej wymienionych obszarów przeprowadzono, stosując metodologię GRADE tam, gdzie było to możliwe. Przeprowadzono trzy nowe przeglądy systematyczne, które wykorzystano obok już opublikowanych, w celu zebrania dowodów na każdy z tematów. Panel ekspertów ad hoc dokonał przeglądu ocenionego zbioru dowodów, dostarczył informacji o dodatkowych dowodach i zidentyfikował luki w dowodach do wykorzystania w przyszłych badaniach. Na podstawie przedstawionych dowodów panel sformułował wnioski wymienione poniżej.
Kluczowe wnioski
- 9-walentna szczepionka przeciwko HPV jest skuteczna w zapobieganiu przetrwałemu zakażeniu HPV i zmianom chorobowym szyjki macicy o wysokim stopniu zaawansowania lub gorszym wywołanym przez dodatkowe typy HPV 31, 33, 45, 52 i 58 objęte szczepionką (jakość dowodów: wysoka) oraz typy HPV 6, 11, 16 i 18 (jakość dowodów: umiarkowana ze względu na pośredniość) u kobiet w wieku 16-26 lat.
9-walentna szczepionka przeciwko HPV jest również skuteczna w zapobieganiu przetrwałym zakażeniom HPV, brodawkom płciowym i śródnabłonkowym zmianom wysokiego stopnia w odbycie wywołanym przez HPV typu 6, 11, 16 i 18 (jakość dowodów: umiarkowana ze względu na pośredniość) u mężczyzn w wieku 16-26 lat. Dane dotyczące immunogenności sugerują:- niepodrzędność 9-walentnej szczepionki przeciwko HPV w porównaniu z czterowalentną szczepionką przeciwko HPV typu 6, 11, 16 i 18;
- silniejszą odpowiedź immunologiczną przeciwko dodatkowym serotypom 31, 33, 45, 52 i 58 zawartym w 9-walentnej szczepionce przeciwko HPV w porównaniu z czterowalentną szczepionką przeciwko HPV;
- silniejsza immunogenność 9-walentnej szczepionki przeciwko serotypom HPV u mężczyzn i kobiet w wieku 9-15 lat w porównaniu z kobietami w wieku 16-26 lat.
- Czterowalentna szczepionka przeciwko HPV zmniejsza ryzyko przetrwałych zakażeń HPV, brodawek płciowych i zmian śródnabłonkowych odbytu dużego stopnia u mężczyzn w wieku 16-26 lat (w tym mężczyzn mających seks z mężczyznami) (jakość dowodów: duża), natomiast nie znaleziono danych dotyczących skuteczności dwuwalentnej szczepionki przeciwko HPV w zapobieganiu zakażeniom HPV i chorobom związanym z HPV u mężczyzn. Dane dotyczące immunogenności sugerują:
- niepodrzędność czterowalentnej i dwuwalentnej szczepionki przeciwko HPV podawanej mężczyznom w porównaniu z kobietami;
- większą immunogenność czterowalentnej i dwuwalentnej szczepionki przeciwko HPV podawanej mężczyznom w wieku 9-15 lat w porównaniu z kobietami w wieku 16-26 lat w odniesieniu do określonych typów HPV zawartych w każdej ze szczepionek.
- Brak bezpośrednich dowodów na skuteczność szczepień przeciwko HPV w odniesieniu do wyników klinicznych związanych z HPV u osób żyjących z HIV w okresie objętym przeglądem systematycznym, chociaż niskiej jakości dowody na skuteczność czterowalentnej szczepionki przeciwko HPV przeciwko przetrwałemu zakażeniu HPV oraz przeciwko zakażeniu HPV w jamie ustnej stały się dostępne w 2018 i 2019 r.
- Analiza efektywności kosztowej jest wrażliwa na kontekst, a w idealnym przypadku należy przeprowadzić badania dostosowane do kontekstu, aby poinformować o podejmowaniu decyzji w tym obszarze. Według przeanalizowanych modeli opłacalności, jeśli priorytetem jest zapobieganie chorobie szyjki macicy u kobiet, dodanie mężczyzn do obecnych programów szczepień przeciwko HPV wyłącznie dla kobiet staje się coraz bardziej opłacalne, gdy występuje:
- stale niższe pokrycie szczepieniami wśród kobiet;
- niższy koszt szczepionki
Jednakże zwiększenie pokrycia szczepieniami wśród dziewcząt może nadal być bardziej opłacalnym celem głównym.
Jeśli celem programu szczepień przeciwko HPV jest ogólne zapobieganie chorobom związanym z HPV, bardziej opłacalne może być powszechne szczepienie przeciwko HPV.
Możliwe implikacje dla zdrowia publicznego
Uważa się, że większe korzyści i ochrona ze szczepionki mogą wynikać z uodpornienia osób w wieku przedpokwitaniowym, ponieważ szczepienie przeciwko HPV jest bardziej skuteczne, gdy podawane jest osobom naiwnym wobec typów HPV zawartych w szczepionce, a odpowiedź immunogenna jest silniejsza u osób w wieku przedpokwitaniowym niż u dorosłych. Osoby o zwiększonym ryzyku zakażenia HPV i zachorowania, w tym między innymi osoby żyjące z HIV i mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami, również mogą odnieść korzyści ze szczepienia, mimo że skuteczność szczepionki może być mniejsza ze względu na większe ryzyko ekspozycji na typy HPV zawarte w szczepionce lub mniejszą odpowiedź immunologiczną.
Jeśli chodzi o programy szczepień, powszechna (tj. neutralna pod względem płci) strategia szczepień wymaga większych nakładów, ale prawdopodobnie zapewni bardziej skuteczną ochronę stadną przy niższym poziomie rozpowszechnienia szczepionki. Może również prowadzić do wyraźniejszego zmniejszenia częstości występowania i rozpowszechnienia wirusów HPV oraz skuteczniej chronić wszystkie grupy ryzyka poprzez zapewnienie bardziej sprawiedliwego dostępu do bezpośredniej ochrony.
Szczepienie dziewcząt w wieku przedszkolnym wyłącznie kobietami przeciwko HPV jest prawdopodobnie bardziej opłacalne przy obecnych kosztach szczepionek, ale nie zapewnia wystarczającej ochrony mężczyznom utrzymującym stosunki seksualne z mężczyznami. Jest ono mniej sprawiedliwe i mniej odporne na nagłe spadki zapadalności na szczepienia.
Jeśli zapadalność na szczepienia jest mniejsza w określonych podgrupach populacji (pod względem regionu geograficznego, pochodzenia etnicznego, statusu społeczno-ekonomicznego i religii), może być wskazane skierowanie środków na zwiększenie zapadalności w tych nieszczepionych grupach. Różne wzorce kontaktów seksualnych w każdej populacji mogą w rzeczywistości wykluczać niektóre grupy mniejszościowe z korzyści płynących z interwencji (np. gdy partnerzy seksualni są wybierani głównie z tej samej podgrupy populacji). Skierowanie szczepień do takich grup jest opcją, którą należy rozważyć w celu zapewnienia równego dostępu i poprawy skuteczności programu szczepień przeciwko HPV.
Trwające badania dostarczą dowodów na istnienie pewnych zidentyfikowanych luk w badaniach dotyczących szczepień przeciwko HPV i pozwolą na uzupełnienie i uaktualnienie niniejszych wytycznych.