Choć rzadka, małopłytkowość immunologiczna (ITP) jest ważną przyczyną małopłytkowości u kobiet w ciąży i może wystąpić w dowolnym momencie ciąży.
Co może być trudne, powiedział Keith McCrae, MD, z Taussig Cancer Institute i Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, jest odróżnienie ITP od „przypadkowej” lub ciążowej małopłytkowości, która, zgodnie z American Society of Hematology’s 2013 Clinical Practice Guide on Thrombocytopenia in Pregnancy, jest odpowiedzialna za do 80% przypadków małopłytkowości u matki.
Gestational trombocytopenia zwykle przynosi około 10% spadek liczby płytek krwi i zwykle charakteryzuje się liczbą, która jest powyżej 70 000 płytek krwi na mikrolitr krwi krążącej. „Kiedy zaczynasz się poniżej tego, martwisz się bardziej o ITP”, powiedział McCrae. „Ale w tym zakresie bardzo trudno jest odróżnić ją od przypadkowej.”
Chociaż ITP może wystąpić w dowolnym momencie ciąży, jeśli kobieta rozwija małopłytkowość w pierwszym trymestrze — szczególnie jeśli jest to izolowana małopłytkowość — „wtedy jest to najprawdopodobniej ITP”, wskazał McCrae. „Również brak innych objawów klinicznych, takich jak nadciśnienie tętnicze lub hemoliza, pomaga wykluczyć inne zaburzenia, które mogą powodować małopłytkowość w ciąży.
Diagnoza ITP jest zwykle stawiana w 1-4% przypadków małopłytkowości. Jest to więc rzadkie, ale nie powinno uniemożliwić kobiecie bezpieczne dostarczenie zdrowego dziecka, powiedział.
Dla kobiet z wcześniej istniejącą diagnozą ITP, „byłoby to bardzo niezwykłe dla nas, aby odradzać ciążę”, powiedział Andra James, MD, specjalista w ciążach wysokiego ryzyka w Duke University School of Medicine. „Mamy sposoby zarządzania trombocytopenią, więc rzadko byśmy mówili komuś, że nie powinien zachodzić w ciążę.”
Wyjątkiem może być kobieta, której ITP nie odpowiada na żadną opcję leczenia. „W takim przypadku zaleciliśmy kobietom powstrzymanie się od ciąży” – powiedział James. „Lub jeśli nie powiodło się leczenie, a nie mieli splenektomii, sugerujemy, albo przed ciążą, lub w drugim trymestrze.”
James powiedział, że gdy kobieta jest w ciąży i ITP jest zdiagnozowana, leczenie nie jest zwykle konieczne, jeśli kobieta ma liczbę płytek krwi powyżej 30 000, chyba że ma objawowe krwawienie lub siniaki. Jeśli liczba płytek krwi spadnie poniżej 30 000, prawdopodobnie będzie to związane z krwawieniem z macicy i zalecane będzie leczenie – zwykle prednizonem lub dożylną immunoglobuliną (IVIg).
James zwrócił uwagę, że liczba płytek krwi spadnie praktycznie u wszystkich ciężarnych kobiet w czasie ciąży. „Tak więc, musimy upewnić się, że pacjent nie rozwija ostrą małopłytkowość z ciąży związane z warunkiem, który może być zagrażający życiu, jak zespół HELLP ,” powiedziała.
Chociaż należy pamiętać, że ITP w ciąży obejmuje dwóch pacjentów — matkę i płód — stosowanie sterydów lub IVIg w leczeniu ITP nie powinno mieć większego wpływu na płód, McCrae zauważył.
„Prednizon nie przedostaje się przez łożysko bardzo dobrze,” wyjaśnił. „I IVIg prawdopodobnie robi trochę, ale naprawdę nie ma żadnego wpływu na płód.”
Inne leki mogą potencjalnie być problematyczne. Na przykład, on powiedział, „rytuksymab może powodować limfopenię płodu, która może trwać 6 lub 9 miesięcy, aby rozwiązać. Jest to więc coś, czego należy być świadomym.”
McCrae zauważył również, że istnieją doniesienia o przypadkach bezpiecznego stosowania agonistów receptora trombopoetyny, ale mają one klasyfikację FDA kategorii C w ciąży.
„Jeśli musisz użyć czegoś, na temat czego nie ma zbyt wielu danych, odłóż to do późniejszego okresu ciąży, po tym jak wiele procesów rozwojowych zachodzi u płodu”, zasugerował McCrae.
„W czasie porodu chcemy utrzymać liczbę płytek krwi, która pozwala kobietom bezpiecznie przejść przez poród, co oznacza liczbę płytek krwi wynoszącą co najmniej 50 000”, powiedział James. „A w przypadku znieczulenia regionalnego anestezjolodzy będą wymagać liczby płytek krwi gdzieś pomiędzy 70 000 a 100 000. Tak więc, podczas gdy możemy nie traktować kobiet liczba płytek krwi w czasie ciąży, jak dostawy zbliża, możemy ustanowić pewne leczenie.”
Płytki krwi spadnie w praktycznie wszystkich kobiet w ciąży podczas ciąży, James zauważył. „Musimy więc upewnić się, że u pacjentki nie wystąpi ostra małopłytkowość spowodowana stanem związanym z ciążą, który może zagrażać życiu, jak np. zespół HELLP.”
Czy ITP matki ma wpływ na płód? „ITP może powodować trombocytopenię u płodu,” McCrae powiedział. „Przeciwciała przeciwko płytkom krwi matki mogą przekroczyć łożysko i w niektórych przypadkach reagować z płytkami krwi płodu.”
Głównym problemem związanym z ITP jest krwotok wewnątrzczaszkowy, rzadkie, ale poważne powikłanie ciężkiej małopłytkowości u płodu. Te obawy są skomplikowane przez fakt, że bardzo trudno jest określić ryzyko małopłytkowości rozwijającej się u płodu.
Jak wyjaśnia Terry Gernsheimer, MD, w tym artykule, naprawdę nie ma dokładnych sposobów przewidywania liczby płytek krwi u płodu, a korelacja między materiałem a liczbą płytek krwi u płodu jest „słaba”. Ponadto, badanie to sugerowało, że historia małopłytkowości u wcześniej dotkniętego rodzeństwa może być najlepszym predyktorem małopłytkowości u płodu.
Jedynym całkowicie wiarygodnym sposobem określenia liczby płytek krwi u płodu jest wykonanie przezskórnego pobierania próbek krwi pępowinowej, napisał Gernsheimer. „Ale wskaźnik powikłań tej procedury jest prawdopodobnie co najmniej tak wysoki, jeśli nie wyższy, niż ryzyko krwotoku śródczaszkowego płodu podczas porodu. Nie ma więc wskazań do jej wykonania.”
McCrae powiedział, że po urodzeniu dziecka należy pobrać liczbę płytek krwi z pępowiny, aby sprawdzić, czy terapia jest potrzebna. Dodał, że w razie potrzeby, IVIg powinna skutecznie usunąć małopłytkowość.
.