Struktura i funkcja
Zapalenie nadkłykcia jest urazem związanym z nadużyciem ścięgien prostowników i zginaczy nadgarstka, w tym extensor carpi radialis brevis, flexor carpi radialis i pronator teres.
Mięśnie te wywodzą się z kości ramiennej (Rycina 1) i krzyżują się w stawie łokciowym, ale ich główne działanie odbywa się w nadgarstku. Działają one w nadgarstku poprzez skurcz koncentryczny (czyli skracanie i zmianę pozycji stawu), ale są również ważne w stabilizacji dłoni, nadgarstka i palców, albo izometrycznie (nie poruszając się w ogóle), albo poprzez skurcz ekscentryczny (faktycznie wydłużając się przy jednoczesnym zapewnieniu siły oporu). To właśnie te ekscentryczne skurcze, definiowane jako skurcz mięśnia w jednym kierunku, podczas gdy inna siła wydłuża mięsień w przeciwnym kierunku, mogą powodować mikroskopijne łzy w obrębie samego ścięgna i jego pochodzenia.
Boczne zapalenie nadkłykcia jest powszechnie nazywane „łokciem tenisisty”, ponieważ jest to częsta kontuzja występująca u tenisistów uderzających pojedynczym ramieniem backhand. Podczas uderzania piłki aktywne są prostowniki nadgarstka, które utrzymują nadgarstek w odpowiedniej pozycji. Kiedy piłka tenisowa uderza w rakietę, wywiera ona siłę na nadgarstek w kierunku zgięcia. Siła ta naciąga kurczące się mięśnie prostowników i może powodować mikroskopijne rozerwania włókien, które pochodzą z nadkłykcia bocznego.
Po stronie bocznej główne ognisko uszkodzenia znajduje się w obrębie extensor carpi radialis brevis; po stronie przyśrodkowej w obrębie flexor carpi radialis i pronator teres origin.
Histologia zapalenia nadkłykcia została opisana jako „angiofibroblastic hyperplasia”: mianowicie, obecność fibroblastów i tkanki naczyniowej, wraz ze zwyrodniałymi i rozerwanymi włóknami ścięgna. (Należy pamiętać, że próbki patologiczne są pobierane w czasie operacji, a operacja jest oczywiście zarezerwowana tylko dla ciężkich przypadków. Tak więc, o ile nam wiadomo, „hiperplazja angiofibroblastyczna” może być obecna tylko w schyłkowym stadium choroby.)
Prezentacja pacjenta
Pacjenci z zapaleniem nadkłykcia zgłaszają się z główną skargą na ból w łokciu po stronie dotkniętej chorobą, szczególnie przy chwytaniu.
Pacjenci z zapaleniem nadkłykcia często zgłaszają się dobrowolnie z historią powtarzającego się używania przedramienia, włączając sporty z użyciem rakietek lub kijów, ale także czynności zawodowe, takie jak praca z narzędziami.
W początkowych fazach choroby pacjenci odczuwają niewielki ból po intensywnej aktywności. W miarę postępu choroby oznaki i objawy zapalenia nadkłykcia są nie tylko bardziej nasilone, ale mogą być również obecne bez niedawnej aktywności.
Obecność ogniskowego bólu nadkłykcia i tkliwości, która jest gorsza przy prowokacji (stres w nadgarstku) jest kluczem do fizykalnego rozpoznania zapalenia nadkłykcia.
Pacjenci z zapaleniem nadkłykcia skarżą się na ból zlokalizowany w łokciu; jednakże najlepszym manewrem badania fizykalnego w celu sprowokowania bólu jest manipulacja nadgarstkiem, ponieważ mięśnie dotknięte zapaleniem są głównie używane do stabilizacji nadgarstka. Dzieje się tak dlatego, że podczas gdy struktury boczne (szczególnie extensor carpi radialis brevis) są aktywnymi prostownikami nadgarstka, stabilizują one również nadgarstek poprzez przeciwstawianie się zgięciu nadgarstka (z tak zwanym ekscentrycznym lub izometrycznym skurczem).
Znaczenie siły stabilizującej przeciwko zgięciu nadgarstka jest widoczne w mechanice uderzenia backhandu w tenisie. Czynność ta wymaga, aby nadgarstek był utrzymywany, nieruchomy, w neutralnej pozycji, pomimo impulsu piłki, która, nie przeciwstawiając się, zgięłaby nadgarstek. Podobna siła stabilizująca jest wykorzystywana rutynowo w codziennym chwytaniu. Przypomnijmy, że mięśnie zginające palce powstają na grzbietowej powierzchni przedramienia i przechodzą przez nadgarstek w drodze do paliczków. Jeśli mięśnie te nie są zwalczane przez przeciwstawną siłę rozciągającą nadgarstek, ich uruchomienie spowoduje zgięcie zarówno nadgarstka jak i palców. Mówiąc prościej, aby zgiąć palce bez zginania nadgarstka, muszą zadziałać mięśnie prostowniki nadgarstka. Powtarzalne chwytanie palcami wymaga zatem powtarzalnego używania prostowników nadgarstka, nawet jeśli nie jest wykonywany żaden ruch nadgarstka.
Boczne zapalenie nadkłykcia może być spowodowane przez rutynowe czynności chwytania, ponieważ wymagają one użycia prostowników nadgarstka.
Objawy zapalenia nadkłykcia można sprowokować podczas badania fizykalnego, prosząc pacjenta o trzymanie ręki w pozycji maksymalnego wyprostu nadgarstka, przy czym osoba przeprowadzająca badanie działa przeciwko pacjentowi w celu zgięcia nadgarstka (Rycina 2). Ból w miejscu pochodzenia mięśni prostowników w okolicy nadkłykcia jest diagnostyczny. Należy zauważyć, że punkt największej tkliwości nie znajduje się na nadkłykciu, ale raczej nieco dystalnie, w obrębie samego ścięgna.