DISCUSSION
Od czasu pierwszego doniesienia o FMTS opisanego przez Kleihauera14 liczba przypadków opisywanych w literaturze znacznie wzrosła, biorąc pod uwagę znaczenie kliniczne tej patologii. Wśród czynników predysponujących wymienia się stan przedrzucawkowy15, inwazyjne procedury diagnostyczne, takie jak amniopunkcja, kordocenteza i biopsja kosmówki 16,17, urazy brzucha 18-20, guzy łożyska 15 oraz manewry, takie jak zewnętrzna wersja cefaliczna 21,22. Jednak ponad 80% przypadków wydaje się mieć niepewną etiologię, co utrudnia postawienie diagnozy i interwencję w odpowiednim czasie.
W dwóch opisanych tu przypadkach klinicznych nie stwierdzono czynników ryzyka. Obie matki miały dobrze kontrolowane ciąże fizjologiczne, a wczesne rozpoznanie przetoczenia krwi do matki było możliwe dopiero wtedy, gdy niedokrwistość płodu wiązała się z klinicznymi objawami niedotlenienia. W rzeczywistości, w kilku publikacjach najczęściej zgłaszanym objawem klinicznym (>35%) jest zmniejszenie lub brak ruchów płodu 11,23.
W ramach opublikowanej literatury krajowej warto wspomnieć o pracy opublikowanej przez Pérez-Moneo 24, w której opisują oni przypadek STFM, w którym występuje możliwy do zidentyfikowania czynnik ryzyka, taki jak wersja zewnętrzna. Prowadzi to do wniosku, że w przypadku inwazyjnych procedur położniczych ważne jest zachowanie wysokiego stopnia podejrzliwości w celu wykrycia tej patologii.
W odniesieniu do diagnostyki tej patologii stosuje się dwa narzędzia: ultrasonografię dopplerowską 23,25 oraz laboratorium 26,27. Ultrasonografia dopplerowska jest nieinwazyjną metodą pozwalającą na wykrycie in utero płodowych objawów niedokrwistości wtórnej do STFM. Wykorzystuje ona pomiar szczytu skurczowego tętnicy środkowej mózgu, wartość, która według wystandaryzowanych tabel pozwala oszacować wielkość niedokrwistości. Teoretycznie, szczyt skurczowy MCA większy niż 1,5 MoM (wielokrotność mediany) sugeruje znaczną niedokrwistość płodu. Ważne jest, aby wspomnieć, że technika ta jest związana z doświadczeniem operatora i ma wskaźnik fałszywie dodatni około 12% 23. W przypadku klinicznym 2, szczyt skurczowy wynosił 115 cm/s, wartość większa niż 1,5 MoM, zgodna z ciężką niedokrwistością płodu.
W laboratorium stosuje się kilka technik. Można je podzielić na testy jakościowe, takie jak test Rosette, oraz testy ilościowe, takie jak test Kleihauer-Betke i cytometria przepływowa. Test Rosette jest testem obserwacyjnym, który wykrywa, poprzez dodanie immunoglobuliny anty-D do próbki krwi matki, obecność komórek RH(+) płodu krążących w krwiobiegu matki RH(-). Przeciwciała aglutynują erytrocyty płodu RH(+), które są ułożone w małe skupiska w kształcie rozety, co w mikroskopii nadaje testowi jego nazwę. Jego głównym ograniczeniem jest właśnie konieczność niezgodności grupy matczyno-płodowej do postawienia diagnozy. 28.
Test Kleihauer Betke, z drugiej strony, jest testem ilościowym, który poszukuje obecności hemoglobiny F (płodowej) w krwiobiegu matki. Test opiera się na fizjologicznej odporności tego typu hemoglobiny, obecnej wewnątrz erytrocytu płodowego, na rozcieńczenie w środowisku kwaśnym. Hemoglobina matczyna nie ma tej odporności na rozcieńczanie kwasem, więc kiedy krew matki z czerwonymi krwinkami płodu (produkt domniemanej transfuzji płodowo-matczynej) jest wystawiona na działanie kwaśnego medium, tylko hemoglobina płodu pozostanie nietknięta. Pozwala to operatorowi na określenie proporcji czerwonych krwinek płodu w krwiobiegu matki, szacując za pomocą skomplikowanych wzorów matematycznych ilość przetoczonej krwi płodu (w mililitrach).12,17,29,30. Głównym ograniczeniem tej metody jest jej złożoność. Wymaga obsługi przez wykwalifikowanego operatora i bezpośredniej obserwacji mikroskopowej podczas ręcznego liczenia proporcji erytrocytów z hemoglobiną F pole po polu. W obu przedstawionych przypadkach objętość przetoczonej krwi jest większa niż 30 ml, co jest wartością proponowaną jako wystarczającą do uznania przetoczenia krwi płodowo-matczynej za masywne. W przypadku numer 1 krwotok oszacowano na około 300 ml, co prawdopodobnie tłumaczy obserwowany wynik płodowy.
Cytometria przepływowa, z drugiej strony, jest zautomatyzowaną, nie zależną od operatora alternatywą, która pozwala na ilościowe określenie ilości przetoczonej krwi za pomocą mechanizmu fluorescencji. Jest to szybki test, który pozwala na postawienie diagnozy w nagłych przypadkach. Jego wadą jest jednak ograniczona dostępność tego zasobu w rutynowej praktyce klinicznej. 28.
Po ustaleniu rozpoznania FMTS lekarz musi oprzeć swoje postępowanie na wielu zmiennych, w tym m.in. na wieku ciążowym, stanie płodu, dostępności odpowiedniego oddziału neonatologicznego. Niewątpliwie zakończenie ciąży jest wskazaniem, jeśli ciąża jest bliska terminu 9. Gdy ciąża jest daleka od terminu i występuje kompromis hemodynamiczny płodu, najlepszym narzędziem terapeutycznym jest transfuzja krwi do płodu, która nie jest procedurą wolną od powikłań.