Doprowadzenie do zwężenia
Zwężenia przełyku u dzieci mogą wystąpić w wyniku różnych schorzeń, w tym refluksu żołądkowo-przełykowego, eozynofilowego zapalenia przełyku, twardziny; w następstwie spożycia substancji żrących, urazu polekowego, naprawy atrezji przełyku lub radioterapii; lub jako konsekwencja skleroterapii. Mogą być również idiopatyczne.77
Rozszerzenie przełyku można wykonać za pomocą różnych narzędzi, ale w tej części omówiono tylko rozszerzenie endoskopowe. Zaletą poszerzania endoskopowego jest możliwość uwidocznienia obszaru zwężenia, oszacowania jego wielkości, dobrania odpowiedniej wielkości rozszerzadła oraz, w razie potrzeby, wprowadzenia prowadnika poza obszar zwężenia. Techniki dylatacji można podzielić na wykonywane przy użyciu samego endoskopu, wykonywane nad przewodem (OTW) oraz wykonywane przy użyciu rozszerzadła przez endoskop (TTS).
Dylatatory Savary’ego-Gillarda należą do najczęściej stosowanych typów rozszerzadła. Są to wydrążone bańki z pokrytego tworzywem sztucznym poliwinylu o wielkości od 5 do 15 mm (15 do 45 Fr). Końcówka jest zwężona i elastyczna, a trzon bardziej sztywny. Endoskopia jest początkowo wykonywana do poziomu zwężenia lub poza zwężenie, jeśli jest to możliwe. Następnie prowadnik z giętką końcówką jest przesuwany przez kanał biopsyjny przez zwężenie pod bezpośrednią obserwacją. Po przejściu przez zwężenie endoskop jest usuwany, podczas gdy prowadnica jest utrzymywana na miejscu poprzez przesuwanie jej w miarę wycofywania endoskopu. Zazwyczaj używa się drutu ze sprężynującą końcówką. Jeśli to możliwe, drut jest wprowadzany do przedsionka żołądka, na przykład u pacjentów ze zwężeniem przełyku. Spirala na końcówce drutu pomaga zmniejszyć częstość perforacji spowodowanej przez drut. Nasmarowany Bougie jest następnie przewlekany przez prowadnicę, która jest utrzymywana w napięciu. Seryjne poszerzanie wykonuje się przez stopniowe zwiększanie rozmiaru bulgiera w zależności od napotykanego oporu. Po każdym rozszerzaniu należy sprawdzić, czy w rozszerzadle nie ma krwi. Zazwyczaj zwężenia muszą być poszerzane w kilku sesjach, a nie jednorazowo. Prowadnica musi być przytrzymywana w miejscu pomiędzy kolejnymi rozszerzaniami, aby uniknąć poślizgu.
W dużej serii francusko-amerykańskiej rozszerzenia o większej średnicy można było wykonać przy użyciu systemu Savary’ego niż systemu rozszerzającego Edera-Puestowa. Nie stwierdzono istotnej statystycznie różnicy w częstości występowania powikłań między tymi dwiema metodami.78 Występowanie perforacji przełyku może być bardziej związane z przyczyną poszerzenia (np. połknięcie substancji żrącej lub nowotwór złośliwy w porównaniu ze zwężeniem przegrody) niż z zastosowaną metodą poszerzania. Również powodzenie poszerzania może być związane ze wskazaniem. Rozszerzanie zwężenia wrodzonego jest zwykle bardziej skuteczne niż rozszerzanie achalazji lub zwężenia pooperacyjnego.
Endoskopowe rozszerzanie balonowe może być również wykonywane przy użyciu rozszerzadeł balonowych TTS. Po uwidocznieniu zwężenia, tego typu balon można wprowadzić przez endoskop z kanałem 2,8 mm pod bezpośrednim nadzorem wzroku. Te jednorazowe rozszerzadła posiadają nadmuchiwany balon na końcu. Balon jest nadmuchiwany do ustawionej maksymalnej średnicy i ciśnienia. Jeśli ciśnienie zostanie przekroczone, balonik pęka, zmniejszając ryzyko perforacji przełyku. Napełnienie balonu powoduje powstanie sił skierowanych promieniowo, w przeciwieństwie do sił ścinających podłużnych, które występują w przypadku konwencjonalnego rozszerzania przełyku (rozszerzadła Savary’ego-Gillarda lub Maloneya). Rozszerzacz balonowy jest pozycjonowany przez endoskop z użyciem lub bez użycia prowadnicy. Balon jest napełniany wodą lub, czasami, Gastrografiną i utrzymywany w stanie napełnienia przez 30 do 90 sekund, a następnie opróżniany.79 Zazwyczaj wykonuje się dwa lub trzy napełnienia podczas jednej sesji endoskopowej, ze zmianą położenia balonu pomiędzy kolejnymi napełnieniami. Ponadto, jeśli jest to wskazane, można zwiększyć rozmiar balonu w celu wykonania kolejnych rozszerzeń w tej samej sesji. Sesje powtarza się przez kilka tygodni lub miesięcy, stosując balony o stopniowo coraz większej średnicy. Technika ta była stosowana w przypadku atrezji przełyku z pooperacyjnymi zwężeniami i jest szczególnie przydatna w przypadku zwężeń o niedawnym początku. Endoskopowo kierowana hydrostatyczna dylatacja balonowa była również opisywana w obstrukcyjnej chorobie Leśniowskiego-Crohna. Udane endoskopowe poszerzanie zwężeń przełyku balonem OTW opisano w recesywnej dystroficznej epidermolizie pęcherzowej, chorobie związanej z proksymalnymi zwężeniami przełyku i zwiększoną podatnością błony śluzowej przełyku na drobne urazy.80,81
Balony, które można napełniać do trzech różnych średnic, zostały opracowane i są obecnie szeroko dostępne. Balony te wywierają dużą siłę wektora promieniowego przy każdym z różnych standardowych ciśnień, ale nadal są zaprojektowane tak, aby pęknąć, jeśli przekroczone zostaną wstępnie ustalone ciśnienia. Stanowią one potencjalną oszczędność kosztów dla pacjenta, jeśli postępujące seryjne poszerzenia średnicy są wykonywane tego samego dnia, i mogą skrócić czas procedury endoskopowej z powodu zmniejszonej potrzeby wymiany balonów podczas procedury.
Podawanie dożylne steroidów w przypadku wrzodowych i żrących zwężeń przełyku było opisywane jako adiuwant do poszerzania endoskopowego. Małe objętości (0,25 do 1,0 mL na zastrzyk) acetonidu triamcynolonu (Kenalog 10 mg/mL; Bristol Meyers Squibb Princeton, NJ, USA) wstrzykuje się w czterech kwadrantach najwęższego segmentu zwężenia. Skuteczność triamcynolonu wydaje się wynikać z jego wpływu na syntezę kolagenu i późniejsze tworzenie się blizny.79 Technika ta wiąże się ze zwiększoną skutecznością poszerzania i dłuższymi okresami bezobjawowymi między kolejnymi poszerzeniami endoskopowymi.82 Miejscowe stosowanie mitomycyny C, środka antyproliferacyjnego, było próbowane u pacjentów pediatrycznych z opornymi na leczenie zwężeniami przełyku; środek ten może być związany ze zwiększonym ryzykiem powikłań i konieczne jest większe doświadczenie, zanim będzie można zalecić jego stosowanie.83,84
Rozszerzanie przełyku można również wykonywać przez wprowadzanie stopniowo coraz większych endoskopów. Zwykle wykonuje się to w przypadku zwężeń przełyku o średnicy światła w zakresie od 6 do 8 mm. Zazwyczaj początkowo przez zwężenie przeprowadza się gastroskop o średnicy zewnętrznej 5 do 6 mm. Następnie pod bezpośrednim nadzorem endoskopowym można przeprowadzić gastroskop o średnicy zewnętrznej 8 do 9 mm, stosując ostrożny, stały nacisk. Perforacja jest potencjalnym powikłaniem tej techniki, a endoskopista musi kierować się osądem co do odpowiedniej średnicy rozszerzadła i siły nacisku, jak w przypadku każdej techniki endoskopowej. Zaletą seryjnego poszerzania endoskopowego w porównaniu z poszerzaniem OTW jest możliwość dokładnego uwidocznienia i oceny długości zwężenia, identyfikacja nieregularności zwężenia, takich jak półki, możliwość bardziej bezpośredniej kontroli kierunku siły poszerzania oraz natychmiastowa identyfikacja krwawienia lub nadmiernego urazu.
Eozynofilowe zapalenie przełyku zostało zidentyfikowane jako przyczyna zwężeń przełyku i obrączkowatego przełyku. Stan ten i postępowanie z nim omówiono w innym miejscu tego tekstu. Stan ten może być związany z krótkimi lub długimi zwężeniami przełyku i/lub rozlanym zwężeniem przełyku. Dilatacja zwężeń związanych z tym stanem może wymagać specjalnych środków ostrożności. Przełyk w tym stanie wydaje się być szczególnie podatny na urazy ścinające, a po endoskopii bez rozszerzania i po rozszerzeniach o małej średnicy opisywano podłużne rozdarcia przełyku.85,86 Zwężenia w tym stanie mogą występować na całej długości przełyku, przy czym częściej występują zwężenia proksymalne w porównaniu ze zwężeniami związanymi z refluksem, które są bardziej typowe dla zwężeń dystalnych. Rozszerzanie balonem TTS pod bezpośrednią kontrolą endoskopową może być jedną z metod skutecznego leczenia tych proksymalnych zwężeń przełyku, które mogą stanowić wyzwanie endoskopowe.
.