Las alas del glande están separadas ventralmente por el septum glandis y el frenillo del pene: Documentación por RMN e implicaciones quirúrgicas | Localizador

Discusión

En el pene humano normal, las alas del glande se unen en la línea media ventral, pero también están separadas por el frenillo y no se unen entre sí en las capas más profundas. El tabique del glande (septum glandis) es un tabique mediano dentro del glande, que se extiende hasta la túnica albugínea y está unido al frenillo, a la uretra y al aspecto ventral del meato uretral. Estas características anatómicas del glande del pene fueron bien descritas anteriormente (Figura 2).

En la hipospadias, el frenillo es una estructura totalmente ausente, además de una uretra y un cuerpo esponjoso defectuosos. Las alas del glande están muy separadas y la uretra glanular está abierta. El prepucio no está fusionado ventralmente y aparece como una capucha sobre el glande del pene. Estudios recientes han demostrado que la masculinización de la placa uretral se produce en asociación con el crecimiento y la fusión del pliegue prepucial a lo largo de la línea media ventral del tubérculo genital, que también forma el frenillo de la parte proximal de la uretra glanular. Se ha propuesto que los pliegues prepuciales acompañan a los pliegues uretrales durante la formación de la uretra glanular y el frenillo prepucial. Recientemente se ha descrito una reconstrucción de la patogénesis del hipospadias y las anomalías asociadas con los hallazgos histopatológicos. En este novedoso estudio, la descripción del proceso de crecimiento distal de los tejidos fasciales medios que forman el prepucio y el frenillo ventrales es un nuevo concepto, que puede cambiar los conceptos actuales en la reparación de hipospadias.

Debido a las diferencias en la intensidad de la señal de los cuerpos cavernosos, el cuerpo esponjoso, las capas fibrosas, las arterias y las venas, el tejido conectivo subcutáneo, la túnica dartos, la epidermis y la uretra, la anatomía del pene se hace visible en las imágenes de RM. Un estudio reciente de RMN de los planos de tejido y los vasos en el pene hipospadias reveló su relación entre sí. Se demostró una estrecha conexión entre el dartos y el espongioscopio bifurcado de la uretra abierta, que son continuos con el tejido del glande y el prepucio adyacente. En nuestro estudio, demostramos que el frenillo estaba conectado al tabique entre las alas del glande como un tejido fibroso revestido de epidermis. Encontramos que las paredes de la uretra glanular se ven radiológicamente como una extensión de ese tejido fibroso que forma el septum glandis. Además, la uretra glanular se ve más ancha que el calibre uretral proximal. Podemos decir que el frenillo está incluido en la formación de la uretra distal (glanular y subcoronal) como propone van der Putte. Por lo tanto, la corrección anatómica del hipospadias debe incluir la tubularización de la placa uretral, la reunión del cuerpo esponjoso desviado y la construcción del tabique, el frenillo y el prepucio para formar la uretra glanular y subcoronal.

Los hallazgos en los estudios embriológicos y radiológicos inspiraron al autor (HÖ), e inventó una técnica de reparación de hipospadias (es decir, la técnica del collar glanular-frenular (GFC)) que simula el desarrollo de la uretra glanular y subcoronal. En la técnica GFC, las alas del glande divididas se apoyan en un neoseptum y un neofrenillo ventral, lo que permite una tubularización sin tensión gracias a la espongioplastia limitada (Figura 3). En el 86% de los pacientes se observó un patrón de flujo miccional normal en forma de onda, como sugieren Wheeler et al. La mayoría de las técnicas de reparación de hipospadias incluyen la glandoplastia con realce de la superficie glanular y la disección de las alas del glande. Además, recientemente se ha aconsejado la disección «extensa» de las alas del glande y su aproximación. Se llegó a la conclusión de que encerrar la neouretra dentro del glande proporciona un pene reconstruido con normalidad. Sin embargo, nuestra opinión es que la disección extensiva de las alas del glande y su aproximación sobre la neouretra no es anatómica y puede ser contraproducente. De acuerdo con nuestros hallazgos en la resonancia magnética del glande y con nuestra experiencia con la técnica GFC, las alas del glande deberían permanecer separadas por un neo-septum y apoyadas por un neo-frenillo ventralmente, lo que permite una tubularización sin tensión. La uretra masculina (glanular) no es una estructura tubular con una configuración y un diámetro uniformes, y su reconstrucción sobre un catéter/prótesis debe permitir su expansión para emular la fosa navicular. Una forma de conseguir este resultado es (re)crear el triángulo o delta frenular entre las alas del glande con la técnica GFC descrita.

En conclusión, los hallazgos de la RM del glande normal muestran que el septum glandis y el frenulum separan las alas del glande en el ventrum. También están incluidos en la formación de la uretra distal (glanular y subcoronal), que incluye la fosa navicular. Nuestros hallazgos demuestran que la uretra glanular no es una estructura tubular uniforme, y debe prestarse especial atención a la formación de esa porción particular de la uretra en la reconstrucción de hipospadias.