DISCUSIÓN
El tratamiento endoscópico de los cálculos vesicales ofrece retos únicos, algunos de los cuales pueden abordarse mediante la fragmentación y estabilización simultáneas. En conjunción con la litotricia de doble modalidad proporcionada por el SL, la ONU ayudó a mejorar la fragmentación, y redujo significativamente la cantidad de piedra residual después de 60s de rotura. Esta ventaja no se limita a un procedimiento percutáneo, ya que podría realizarse fácilmente por vía transuretral. Sin embargo, aunque se identificaron mejoras en la eficacia de la fragmentación, varios problemas relacionados con el diseño de la ONU impiden que sea la herramienta ideal para esta indicación.
La captura del cálculo fue sencilla, aunque el control del SL y de la ONU a través del canal de trabajo podría ser un reto. A medida que la red se cierra alrededor de una piedra, ésta se ata en la inserción del eje, produciendo un punto de apoyo. Al salir del endoscopio en paralelo, la profundidad se convierte en el principal grado de libertad de la sonda. Con pequeños ajustes del nefroscopio y la rotación de la ONU, el cálculo capturado puede rodar hacia la trayectoria de la sonda. Una vez alineado, se necesita poca manipulación, ya que la succión de la sonda mantiene el cálculo capturado en su sitio. Si existiera la opción de retirar la vaina de la ONU, y tener la red atada sólo con un cordel dentro del endoscopio, la manipulación simultánea mejoraría mucho.
La captura del cálculo puede ser difícil si un cálculo es esférico, liso y de más de 2 cm de diámetro. Esto conduce a una captura incompleta y al deslizamiento del marco de nitinol fuera del cálculo. En los cálculos irregulares de mayor tamaño, podrían estabilizarse partes dentro de la ONU, fragmentarse y extraerse, y luego repetirse secuencialmente para toda la carga. Sin embargo, en pacientes con cargas de cálculos importantes, las indicaciones para un enfoque quirúrgico abierto deben ser individualizadas.
Se ha descrito la captura de cálculos vesicales utilizando un saco de atrapamiento laparoscópico a través de un puerto de 10 mm colocado percutáneamente en neovejigas, vejiga aumentada, con visualización cistoscópica simultánea (por uretra) (8). Lam et al., utilizaron una técnica similar, fragmentando los cálculos a través de una vaina de 30Fr colocada dentro del saco (tras la extracción del puerto), hasta que fueran lo suficientemente pequeños como para extraerlos a través de la incisión de 10 mm (6). El tratamiento percutáneo se está haciendo popular tanto en adultos como en niños, y el uso de vainas más grandes mejora el drenaje, permite acomodar nefroscopios rígidos y la extracción de cálculos/fragmentos más grandes (3). También se ha demostrado que las tasas de liberación de cálculos son comparables a las de la cirugía abierta, además de ser menos dolorosa y requerir tiempos de ingreso más cortos (4).
La cistolitopaxia con láser de Holmium:Yag se realiza habitualmente, con la ventaja de que se realiza por vía transuretral o percutánea con instrumentos tanto rígidos como flexibles. La desventaja es que la fragmentación con láser produce fragmentos más pequeños y una cantidad significativa de restos (9). Hemos encontrado que el láser es más útil en los cálculos más pequeños tratados por vía transuretral, o cuando hay problemas anatómicos, utilizamos instrumentación flexible. Pueden producirse lesiones involuntarias de la mucosa al intentar estabilizar los fragmentos contra la pared de la vejiga durante la fragmentación. Los láseres también pueden utilizarse durante la estabilización de los cálculos utilizando la ONU para reducir la dispersión de los fragmentos, aunque se producen daños netos con ajustes más altos.
Diseñada para la captura de cálculos/tejidos para su extracción en el riñón o la vejiga, la aplicación de la ONU en la estabilización durante la litotricia ofrece varias ventajas teóricas. El riesgo de lesiones en la vejiga puede disminuir, ya que el cálculo atrapado se mantiene entre la sonda SL y la pared de la vejiga. En las vejigas nativas estas lesiones son de mínima importancia, sin embargo en los aumentos o conductos intestinales pueden causar fácilmente perforaciones transmurales. El secuestro de los fragmentos hasta que la bolsa pueda retirarse a través de la vaina de trabajo de 30Fr reduce el tiempo empleado en la localización y extracción de los fragmentos sueltos. Mantener las partículas de tamaño milimétrico y el «polvo» atrapado dentro de la cesta reduce la cantidad de materia pétrea residual que puede no despejarse con la obstrucción de la salida.
Sin embargo, estos beneficios teóricos no superan las limitaciones de este dispositivo cuando se utiliza para la estabilización. Las dificultades en la manipulación simultánea y la durabilidad impiden su uso cotidiano con la litotricia concomitante del SL. El tamaño óptimo del cálculo a capturar también es relativamente pequeño, aunque actualmente no está definido. Aunque no se han encontrado fragmentos de red liberados, sigue existiendo el riesgo de que los cuerpos extraños den lugar a un futuro nido de cálculos. Aunque se pueden utilizar alternativas (cestas, pinzas, etc.), la red circunferencial proporciona una configuración ideal para la fragmentación, sin derramamiento de fragmentos. Las mejoras en la durabilidad de la red, la flexibilidad/removilidad del vástago y el diámetro máximo del cálculo aplicable harían que el instrumento fuera ideal. El empleo de cestas de nitinol, aunque resistentes a la fractura por fragmentación de SL, daría lugar a una distribución de fragmentos similar a la observada en los procedimientos no estabilizados.
Las limitaciones de este estudio incluyen el modelado in vitro y los cortos tiempos de ensayo. En comparación con los procedimientos típicos de cálculos vesicales, nuestros ensayos fueron relativamente cortos. Sin embargo, en este tiempo, la fragmentación mejoró significativamente con la estabilización, incluso con las deficiencias de la ONU. El uso de una vaina de 30Fr con un cálculo de 1 cm, clínicamente no requiere fragmentación, sin embargo, como el propósito de este estudio era medir el potencial de fragmentación, no se investigó específicamente la dinámica de extracción. Nuestro modelo también puede amplificar las deficiencias en cuanto a la durabilidad, ya que los cálculos de Bego son muy duros, y al utilizar un modelo de vejiga rígida, el daño causado por el LS puede haber sido mayor que in situ. Como tal, una limitación obvia para el uso rutinario de este instrumento es la necesidad potencial de múltiples dispositivos.
El concepto de estabilización puede ser útil en muchas situaciones, pero con las limitaciones en el tamaño del cálculo, la durabilidad y la maniobrabilidad simultánea, la ONU requiere modificaciones significativas antes de su uso rutinario.