Discusión
La osteomielitis y la artritis séptica son frecuentes en pediatría (1). Sin embargo, los casos relacionados con el SARM siguen siendo infrecuentes en Escandinavia y en todo el mundo sólo se han descrito unos pocos casos con septicemia y neumonía grave con un resultado favorable (7,8). Nunca se ha enfatizado la importancia de las modalidades de imagen en el diagnóstico y la planificación del tratamiento.
Nuestro paciente tuvo un periodo infeccioso prolongado con fiebre persistente durante 51 días y PCR y SR elevados durante 23 semanas. Estaba infectado por una cepa de SARM positiva a la PVL. La PVL es un factor de virulencia que se cree que hace que las infecciones de tejidos blandos y óseos, así como la neumonía, sean más difíciles de tratar (3,4). En varios estudios se han notificado valores más altos de PCR y SR en las infecciones por SARM positivas a la CVP en comparación con las negativas a la CVP (6,11), así como más días de fiebre (4,6) y mayores tasas de complicaciones (4). Nuestras observaciones son compatibles con esto.
La osteomielitis de la presente paciente se complicó con septicemia y neumonía bilateral grave. Esto concuerda con los estudios (5,6) que muestran mayores tasas de formación de abscesos y de neumonía necrotizante en los pacientes infectados con cepas PVL positivas, así como mayores tasas de septicemia y, ocasionalmente, de shock séptico (5).
Los pacientes infectados con SARM PVL positivo suelen necesitar repetidas intervenciones quirúrgicas y tienen tiempos de recuperación más largos que los infectados con cepas PVL negativas (5,6). Este fue el caso de nuestro paciente que estuvo hospitalizado durante 49 días y fue sometido a desbridamientos quirúrgicos cada dos días, a menudo guiados por imágenes (Tabla 1). Consideramos que la osteomielitis en nuestro caso es grave por el prolongado periodo infeccioso y la localización anatómica. Según la clasificación de Cierny-Mader (12), que incluye factores pronósticos, nuestro caso podría clasificarse como tipo IV, osteomielitis difusa, que es el tipo más complejo de tratar y un tipo que a menudo se cronifica (12).
Utilizamos la RM, junto con parámetros clínicos y paraclínicos, para seguir la evolución de la infección osteoarticular y planificar el tratamiento en curso, mientras que la radiografía se utilizó para seguir la afectación pulmonar. La RMN es eminente en la detección del edema de tejidos blandos y óseos y de la formación de abscesos (13), por lo que es una herramienta útil en el seguimiento de la infección ósea. Especialmente en los casos que no responden a la terapia, la RMN puede proporcionar información útil (14). La ecografía también puede utilizarse para detectar cambios en los tejidos blandos, incluida la formación de abscesos subperiostales en la osteomielitis, pero puede ser errónea en la fase inicial de la infección (15), como ocurrió en nuestro caso.
Además de la RM, utilizamos una TC cuando la osteomielitis progresó radiológicamente durante el período de seguimiento. La TC es superior a la RM para diagnosticar secuestros y destrucción ósea (16). Si no se puede excluir una osteomielitis en curso mediante la RM y la TC, una gammagrafía ósea y leucocitaria suplementaria puede aportar información adicional. En el presente caso, la gammagrafía de leucocitos no presentaba un aumento de la captación, lo que indicaba que no había una infección activa y, por lo tanto, no dio lugar a nuevos desbridamientos quirúrgicos ni a cambios de antibióticos. Al cabo de unos meses los signos radiológicos remitieron gradualmente con la curación ósea. Otra opción de exploración podría haber sido una tomografía por emisión de positrones (PET) (16), pero ésta suele dar lugar a falsos positivos en pacientes recién operados.
Veintidós meses después del inicio de los síntomas, nuestra paciente se había recuperado por completo, con la excepción del tejido cicatricial quirúrgico en la región de la rodilla, que fue disminuido por la cirugía plástica. Según Kefala-Agoropoulou et al. (8), sólo unos pocos de los casos publicados de infecciones óseas pediátricas por SARM tienen un resultado favorable. En su revisión de la literatura, encontraron 23 casos durante 1997-2007, de los cuales 16 niños murieron y sólo uno tuvo un resultado favorable. La mayoría de las muertes se asociaron a una neumonía grave por SARM, una complicación que también se observó en el presente paciente. Es comúnmente aceptado que la neumonía necrotizante aumenta el riesgo de muerte y de complicaciones graves (9,17) y en una población adulta, Gillet et al. encontraron una tasa de mortalidad del 56% (18). También descubrieron que una infección focal primaria disminuía el riesgo de muerte. Sin embargo, la neumonía necrotizante en los niños sigue siendo poco frecuente (19). Las características clínicas son similares a las de la neumonía no complicada, pero los pacientes a menudo no responden al tratamiento antibiótico y la enfermedad tiene un curso más grave. Se ha informado de que la necesidad de cuidados intensivos es mayor en los pacientes con infecciones por estafilococos PVL positivos (19). Esto también fue necesario en el presente paciente en el que se añadió Linezolid como agente supresor de toxinas (17,19).
A pesar de una cepa de SARM PVL-positiva con fracaso del tratamiento inicial, desarrollo de neumonía y destrucción continuada del hueso, nuestro resultado fue un niño sano sin síntomas ni signos de recaída 17 meses después de finalizar el tratamiento. En comparación con los pacientes descritos en la literatura con el mismo tipo de infección y complicaciones clínicas, nuestro paciente tuvo un resultado muy favorable.
Este caso subraya la necesidad de una mayor atención y una estrecha cooperación interdisciplinaria en los niños con artritis séptica y osteomielitis, especialmente en los casos con fracaso del tratamiento inicial, complicados con septicemia y neumonía. Además, ilustra la importancia primordial de las imágenes radiológicas y su interpretación para ayudar a dirigir el tratamiento, especialmente el desbridamiento quirúrgico.
En conclusión, en el caso de infecciones ortopédicas causadas por bacterias multirresistentes y con un efecto limitado de la terapia antibiótica, el tratamiento quirúrgico debe optimizarse de acuerdo con los antiguos principios de la cirugía infecciosa; desbridamiento meticuloso, seguido de lavado y manejo del espacio muerto, repetido hasta que se elimine la infección. Atribuimos el resultado favorable de este caso a nuestra estrecha comunicación interdisciplinaria que dio lugar a suficientes investigaciones e interpretaciones radiológicas y a la repetición de la cirugía infecciosa, combinada con la terapia antimicrobiana pertinente.