Reacción alérgica a la fenilefrina | Localizador

DISCUSIÓN

Tras una revisión exhaustiva de la historia clínica del paciente, se comprobó que en otras ocasiones había presentado sospechas de reacciones alérgicas tras exámenes oculares rutinarios. El paciente informó de que había experimentado una reacción en 2007, pero no podía recordar qué gotas se le instilaron en los ojos en ese momento. Además, no había documentación en su historial médico sobre la reacción posterior a esa visita. En julio de 2010 se produjo otra reacción con la instilación de tropicamida al 1%, fenilefrina al 2,5% y Fluress (solución oftálmica de fluoresceína sódica y clorhidrato de benoxinato USP). En octubre de 2013, cuando se instiló tropicamida al 0,5%, proparacaína y tiras de fluoresceína, no se produjo ninguna reacción. La siguiente reacción se produjo en octubre de 2014, cuando se instilaron tropicamida al 0,5%, fenilefrina al 2,5%, proparacaína y tiras de fluoresceína.

Esta cuidadosa revisión de las notas de exámenes anteriores reveló que la fenilefrina y el Fluress eran las únicas gotas que no se habían instilado en la visita de octubre de 2013, cuando no se informó de ningún EA. Sin embargo, Fluress era un culpable poco probable, ya que no se instiló en octubre de 2014, y el paciente siguió experimentando un EA. Por lo tanto, se consideró que el agente más probablemente responsable de la reacción alérgica en el paciente, como se confirmó mediante una revisión de las notas anteriores y mediante la prueba farmacológica mencionada, era la fenilefrina (Tabla).

Las reacciones adversas a los medicamentos tópicos oculares y, en concreto, a los colirios de diagnóstico están reconocidas desde hace tiempo. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs y Monsálvez han informado sobre variaciones de conjuntivitis y eritema periorbital con pruebas de parche positivas a la fenilefrina.1-5 Geyer y sus colegas informaron sobre un estudio de 21 pacientes que tuvieron blefaroconjuntivitis después de la instilación de fenilefrina.6 En este paciente del estudio de casos, la manifestación clínica observada fue una queratoconjuntivitis grave.

Villarreal y colegas estudiaron a 31 pacientes que habían tenido una reacción previa a las gotas midriáticas. El estudio encontró que la fenilefrina fue el fármaco que más frecuentemente causó un EA (93,5%).7 Un paciente reaccionó al conservante timerosal, y 1 paciente reaccionó a la benoxiprocaína.

Tropicamida demostró ser muy bien tolerada, ya que ninguno de los pacientes dio positivo en la prueba del parche ni en la prueba farmacológica. La tropicamida es un antagonista muscarínico no selectivo que se utiliza habitualmente para la midriasis debido a su rápida aparición y corta duración.8 Las reacciones adversas a la tropicamida son poco frecuentes. Tres estudios informaron de pacientes que tuvieron una prueba de parche positiva a la tropicamida. 9-11 Sin embargo, la reacción no fue provocada por la instilación directa de tropicamida en el ojo.

Los anestésicos tópicos comunes en el consultorio, la proparacaína, la tetracaína, el benoxinato y la lidocaína también pueden causar EA. La toxicidad corneal es una complicación bien conocida con el abuso de anestésicos tópicos, mientras que las reacciones alérgicas se consideran raras. Los síntomas más comunes son el escozor y las molestias tras la instilación. Entre los signos más comunes se encuentran las erosiones epiteliales puntiformes de la córnea que resultan indirectamente de la disminución del lagrimeo reflejo, el parpadeo infrecuente y el aumento de la evaporación de las lágrimas.12 Los anestésicos tópicos también inhiben la migración de las células epiteliales de la córnea y causan un daño directo a las células presentes, lo que conduce a un deterioro de la cicatrización y a defectos epiteliales.13

Las manifestaciones de la reacción alérgica a los anestésicos tópicos pueden incluir hiperemia y edema conjuntival, párpados edematosos y lagrimeo. Un caso publicado describió a una mujer de 60 años que desarrolló una dermatitis eczematosa de los párpados tras la instilación de gotas anestésicas oftálmicas antes de una cirugía láser. Las pruebas de parche mostraron una respuesta positiva a la benzocaína al 5%, la proparacaína y la tetracaína al 0,5%.14

Los conservantes, en general, pueden causar una reacción alérgica. Las secuelas citotóxicas del cloruro de benzalconio (BAK) incluyen la posible muerte de las células trabeculares en pacientes con glaucoma, la alteración de la estabilidad de la película lagrimal (incluso a bajas concentraciones) y las propiedades inmunoalergénicas. Un artículo informó de que el BAK es uno de los 30 alérgenos más frecuentes que causan dermatitis periorbital alérgica.15 El cloruro de benzalconio se utiliza en la mayoría de las marcas de fenilefrina. Sin embargo, en el caso de este paciente se descartaron los conservantes como agentes instigadores, ya que tanto la fenilefrina como la tropicamida contienen el mismo conservante, BAK 0,01%, y sin embargo este paciente no desarrolló una reacción a la tropicamida cuando se utilizó sin fenilefrina. Tampoco se consideró que los medicamentos caducados fueran un factor, ya que ninguno de los medicamentos utilizados en el paciente estaba realmente caducado (la clínica del VAMC Malcom Randall mantiene una política estricta de desechar los medicamentos 28 días después de haber sido abiertos).

Aunque es poco común, se ha descubierto que la fenilefrina a veces causa una reacción de hipersensibilidad de tipo 4, también conocida como hipersensibilidad mediada por células o de tipo retardado.16 En primer lugar, las células T auxiliares secretan citocinas. La activación de las citocinas recluta y activa los linfocitos T citotóxicos, los monocitos y los macrófagos, lo que conduce a la inflamación del tejido circundante. Algunos ejemplos de hipersensibilidad mediada por células son las reacciones a la prueba cutánea de la tuberculina y a la hiedra venenosa.

Las reacciones de hipersensibilidad de tipo 1, también conocidas como reacciones de hipersensibilidad inmediata o anafiláctica, no son desencadenadas por la fenilefrina. En este tipo de reacción, la IgE se une al mastocito en la exposición inicial a un alérgeno. En una segunda exposición, el alérgeno se une a la IgE, haciendo que el mastocito libere mediadores de la inflamación, desencadenando respuestas fisiológicas. Los ejemplos de este tipo de hipersensibilidad incluyen los observados con la penicilina, las picaduras de abeja, la fiebre del heno, el asma bronquial y las alergias alimentarias, por ejemplo, al marisco.

El mecanismo de una reacción tóxica difiere del de una reacción de hipersensibilidad de tipo 4. Las reacciones tóxicas se producen debido a la citotoxicidad directa de un fármaco causada por un pH bajo o alto y una hiper o hipoosmolaridad. La toxicidad puede conducir a la necrosis de las células corneales y conjuntivales o inducir la apoptosis, estimulando las reacciones inflamatorias. Clínicamente, las reacciones tóxicas se presentan con folículos, mientras que las reacciones alérgicas se presentan con papilas.

Los métodos de diagnóstico definitivos utilizados para determinar el agente alérgico que causa los EA oculares o perioculares son las pruebas de parche y la provocación conjuntival.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs y Monsálvez utilizaron las pruebas de parche para confirmar que la fenilefrina era el agente alérgico en su serie de casos. Las pruebas del parche implican la aplicación de una pequeña cantidad de un agente alérgico que se pega a la piel. El agente alérgico se confirma si el paciente tiene una reacción dérmica, en la que la zona parcheada se vuelve eritematosa. Cuando la prueba del parche es negativa o no es concluyente, se realiza una provocación conjuntival mediante la instilación del agente alérgico sospechoso en el ojo con la posterior observación para determinar si se produce una reacción. Las secuelas encontradas en el estudio de Villarreal incluían picor, lagrimeo, edema, eritema y, en ocasiones, blefaritis.7

En el caso de este paciente no se llevó a cabo una provocación conjuntival directa con el presunto culpable debido a la gravedad conocida de la posible reacción resultante. Los autores eligieron en su lugar un método indirecto para determinar el agente implicado y utilizaron el proceso de eliminación para reducir el sospechoso más probable. Se llevó a cabo una prueba con los medicamentos de los que se sospechaba que no eran los probables culpables. Esto evitó al paciente una probable repetición del EA del que acababa de recuperarse.