Informe de caso
Un caballero de 72 años de edad, en general en buen estado físico y con buena salud, acudió a la consulta externa de urología con un tumor vesical muy agresivo (G3 pTa) y un cáncer de células transicionales subepitelial (T1) en asociación con un carcinoma in situ. Inicialmente había sido tratado con una dosis completa de Bacillus Calmette-Guérin y mantenimiento, pero había recaído mientras recibía este tratamiento. Su caso se complicó aún más por una gran hernia incisional (Figura 1A) secundaria a una laparotomía previa por un apéndice perforado.
(A) Preoperatorio – hernia incisional visible; (B) conducto ileal; (C) malla biológica aplicada.
La gran hernia incisional se extendía desde justo debajo del xifisterno hasta muy por debajo de su ombligo, y también desde los flancos derecho e izquierdo. La piel subyacente estaba demacrada y había poco tejido subyacente sano y duradero.
Tras discutirlo con el paciente, se tomó la decisión conjunta y multidisciplinar de realizar la escisión quirúrgica de la vejiga junto con la reparación de la hernia incisional entre los equipos de urología, cirugía general y cirugía plástica. En cuanto a las opciones de reconstrucción, se ofreció al paciente una neovejiga; sin embargo, rechazó esta opción.
En la inducción, el paciente recibió antibióticos intravenosos (gentamicina y co-amoxiclav), que se mantuvieron durante 5 días en el postoperatorio.
El procedimiento comenzó con la escisión de la piel sobre el saco herniario como parte de una larga incisión en la línea media. Al abrir la cavidad peritoneal había varias adherencias que afectaban al intestino delgado distal, pero ninguna otra anomalía significativa.
Después de la cistectomía y la prostatectomía, los uréteres izquierdos se llevaron a través del mesenterio sigmoide (Figura 1B). Se aisló un segmento de íleon terminal en su mesenterio. Se realizó una anastomosis lineal íleo-ileal. Los uréteres dúplex se espatularon y los márgenes posteriores de la espatulación se anastomosaron entre sí. Esto se suturó con el extremo proximal del conducto. Se espatuló el uréter derecho y se realizó una anastomosis tipo Bricker al conducto aproximadamente a 2,5 cm del extremo proximal, de nuevo sobre una endoprótesis de derivación urinaria de Bard.
Se realizó una separación del componente posterior de la pared abdominal anterior. El conducto se llevó a través de la ventana en el mesenterio del intestino delgado y la ventana se cerró. El extremo proximal del conducto se fijó al psoas. El peritoneo y la vaina posterior se cerraron con una sutura absorbible de poliglatina 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Se insertó una malla porcina de 20×25 cm (figura 1C) y se hizo una ventana en la malla para permitir el paso del conducto. No se realizaron suturas para mantener el conducto en su sitio a través de la malla. El conducto se sacó en la fosa ilíaca derecha y se evertió (figura 2). La vaina anterior se cerró con otra sutura absorbible de polidioxanona.
Foto postoperatoria de paciente con conducto ileal in situ.
La patología final reveló displasia residual y carcinoma in situ (G3), estadio pT1, pN0 0/24 ganglios positivos.