Oxicodona IV?
A un paciente al que se le practicó una amigdalectomía se le recetó clorhidrato de oxicodona para tratar el dolor. No podía tragar los comprimidos, por lo que su enfermera pidió al cirujano que cambiara la medicación a una forma líquida. El cirujano le recetó una solución oral de clorhidrato de oxicodona líquida, pero la enfermera lo entendió mal y pensó que la forma líquida estaba destinada a la administración intravenosa (IV). Cuando el paciente solicitó la medicación para el dolor, la enfermera abrió un vaso dosificador de la marca VistaPharm que contenía 5 mg/5 mL de clorhidrato de oxicodona y extrajo la dosis de 5 mg (5 mL) utilizando una jeringa parenteral de 10 mL. El paciente estaba en una habitación que no tenía un ordenador al lado de la cama (otras habitaciones tenían ordenadores). Por lo tanto, la enfermera no comprobó la vía de administración en el registro electrónico de administración de medicamentos (eMAR) antes de administrar la medicación por empuje intravenoso lento a través de un puerto lateral de una vía intravenosa en funcionamiento de solución de Ringer lactato. El paciente no experimentó angustia durante la administración.
Al registrar la medicación fuera de la habitación del paciente, la enfermera se dio cuenta de que la medicación se había ordenado para la administración oral. Evaluó inmediatamente a la paciente e informó del error al cirujano de la paciente. El paciente fue monitorizado durante las horas siguientes, pero no mostró signos de angustia o reacción local en el lugar de la administración. Los signos vitales y los estudios de laboratorio fueron normales, y el paciente fue dado de alta al día siguiente.
Son preocupantes varias prácticas inseguras que condujeron a este error. En primer lugar, la enfermera nunca verificó la transcripción de la orden por parte de la farmacia en el eMAR antes de administrar la primera dosis de oxicodona. Si lo hubiera hecho, podría haberse dado cuenta de que el medicamento debía administrarse por vía oral. Además, el ordenador no estaba disponible en la habitación del paciente, por lo que la enfermera no pudo cotejar la medicación con la eMAR inmediatamente antes de su administración. Esto no sólo es una práctica insegura, sino que la falta de un ordenador en la habitación es un ejemplo de un error latente que permanece en silencio en el sistema. También fueron evidentes algunos déficits de conocimiento. La enfermera no reconoció que un vaso dosificador suele contener una medicación oral y que la oxicodona es un fármaco oral, no una medicación intravenosa estéril.
Este suceso llama la atención sobre un problema mundial. A pesar de los esfuerzos de la Organización Internacional de Normalización (ISO) por desarrollar conectores de pequeño calibre para líquidos y gases que no puedan conectarse erróneamente a la aplicación equivocada, seguirán produciéndose errores si se utiliza el tipo de jeringa equivocado. Si las enfermeras tienen la costumbre de utilizar una jeringa parenteral para extraer medicamentos para administrarlos por vía oral, la jeringa puede seguir conectada a un puerto de acceso intravenoso porque ambos seguirán siendo conectores Luer. En este caso, la enfermera pensó que estaba extrayendo una medicación parenteral en la jeringa parenteral. El error es un recordatorio decepcionante de que los errores de ruta equivocada se producirán a pesar de las nuevas normas ISO para los distintos tipos de conectores si se utiliza el tipo de jeringa incorrecto.
Por favor, discuta este tema con el personal clínico y asegúrese de que entienden la importancia de utilizar el conector/adaptador/jeringa correcto para el dispositivo correspondiente que cumple con la norma ISO para líquidos y gases médicos. Además, enseñe al personal de enfermería a reconocer los riesgos que corren cuando no verifican la orden transcrita con el eMAR antes de la administración del medicamento. Los hábitos de práctica insegura suelen estar muy extendidos y requieren una comprensión de los problemas del sistema que impulsan y quizás recompensan el comportamiento de riesgo. Los déficits de conocimiento deben ser abordados cuando son descubiertos por un error.