Salud mundial: problemas actuales, tendencias futuras y política exterior | Localizador

A pesar de estos esfuerzos recientes, los planes actuales contra las pandemias siguen siendo algo escasos en detalles. En el contexto del aumento de los viajes, las nuevas epidemias requieren una captación de información cada vez más sofisticada, y sin embargo, las posibles y potentes herramientas estadísticas están muy infrautilizadas en medicina. Este es el objetivo de una investigación del Imperial College de Londres que utiliza teléfonos móviles para seguir los movimientos de la población. Se espera que esto proporcione predicciones precisas sobre la progresión de las epidemias, e informe sobre los plazos y la eficacia de las intervenciones clave, como el cierre de fronteras. Quizá la amenaza infecciosa más importante en la actualidad sea el virus de la gripe A. A diferencia del SARS, la infección suele ser asintomática, lo que conduce a una detección tardía, y la diseminación viral se produce demasiado pronto dentro de su ciclo de vida para que la cuarentena sea eficaz.

El sexto Objetivo de Desarrollo del Milenio se compromete a «combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades». Las enfermedades tropicales se han descuidado históricamente, a pesar de afectar a un gran número de personas y ser relativamente baratas de tratar. El profesor Sir Roy Anderson afirmó que el gasto de 250 millones de dólares al año en estas «otras enfermedades» podría reducir significativamente su impacto. Los responsables políticos internacionales son cada vez más conscientes de los enormes beneficios para la salud de la intervención en este ámbito.

En 2006 se creó la Red Mundial de Enfermedades Tropicales Desatendidas y se puso en marcha el suministro de un paquete de impacto rápido, una cesta de medicamentos que incluye tres antihelmínticos y el antibacteriano azitromicina para tratar siete enfermedades desatendidas.5 Los beneficios son evidentes: un aumento inmediato de la tasa de crecimiento infantil y del nivel educativo.

A pesar de dedicar mucha atención y recursos al VIH, la pandemia sigue afectando a las personas y a las familias y está socavando profundamente la lucha de los Estados con una gran carga de trabajo hacia el desarrollo. Una serie de medidas preventivas han resultado ser decepcionantemente ineficaces, como los microbicidas y las vacunas, ya que se ha comprobado que ambos aumentan el riesgo de infección. Tampoco existen pruebas convincentes del efecto de la promoción de la política ABC (Abstinencia, Fidelidad, Uso del Condón).

Existen medidas preventivas eficaces. Hay pruebas sólidas que apoyan la circuncisión masculina, incluido un ensayo controlado aleatorio en Kenia que mostró una incidencia acumulada del VIH del 2,1% en los hombres circuncidados en comparación con el 4,2% en los controles, o un efecto protector del 60%.6 A pesar de ello, la circuncisión masculina se utiliza poco. En marzo de 2007, los expertos de la OMS y de ONUSIDA recomendaron que la circuncisión masculina se reconociera ahora como una importante intervención adicional para reducir el riesgo de infección por VIH adquirida por vía heterosexual en los hombres, como parte de un paquete integral.7 Es necesario seguir investigando en este campo: todavía no se conoce el efecto de la circuncisión en el comportamiento sexual, su efecto en las mujeres o su efecto en los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres.

La mejor manera de combatir la epidemia de VIH/SIDA es, sin duda, el tratamiento. La iniciativa «3 por 5» fue una promesa de proporcionar terapia antirretroviral a 3 millones de personas para 2005. La cobertura alcanzada fue de 1,3 millones, lo que se queda muy lejos del objetivo8. Además, la provisión se ha inclinado hacia las regiones más ricas del mundo, ya que el África subsahariana acaparó el 76% del total de las necesidades insatisfechas entre los adultos en 2005.9 Sin embargo, algunos países han hecho un esfuerzo espectacular y han logrado buenos resultados, como Botsuana, que alcanzó una cobertura del 85%.

En la Cumbre Mundial de la ONU de 2005, los líderes mundiales se comprometieron a luchar por el acceso universal a los antirretrovirales para 2010, y los países y organizaciones están intensificando sus esfuerzos con este fin. Sin embargo, la falta de objetivos específicos para cada país y de trabajadores de la OMS sobre el terreno sigue siendo un obstáculo. El mayor reto es la adherencia de los pacientes a la medicación, pero el cambio de comportamiento es difícil de conseguir y no responde bien a la educación o a las condiciones de los ensayos científicos.

Con el VIH, los países individuales marcan la diferencia entre el éxito y el fracaso. Brasil, Tailandia y Uganda, en particular, pueden considerarse ejemplos de éxito. Para apoyar los esfuerzos nacionales, la comunidad internacional debe fomentar el empoderamiento en lugar del paternalismo, facilitar en lugar de dirigir, promover un verdadero compromiso de «igualdad de valores» en lugar de la imposición de valores occidentales, y garantizar la sostenibilidad de todas las políticas y disposiciones.

El descenso de la tuberculosis (TB) en Gran Bretaña en los últimos dos siglos condujo a un grado de complacencia. Sin embargo, la tuberculosis aún no ha sido vencida y, de hecho, estamos observando un aumento de las tasas de tuberculosis multirresistente (MDR) y un preocupante incremento de la tuberculosis extremadamente resistente (XDR). Esta situación no sólo afecta al mundo en desarrollo, sino también, cada vez más, al Reino Unido, como consecuencia de la globalización. No hay que subestimar la magnitud de este problema. La resistencia a los fármacos surge por la selección de mutaciones que se producen de forma natural a través de concentraciones de fármacos que no son letales. Esto ocurre debido a fallos en los sistemas de salud, en las políticas sanitarias, en los fabricantes de medicamentos, en los prescriptores, en la adherencia de los pacientes, o en una combinación.

La OMS estima que en 2006 hubo 9,15 millones de nuevos casos de TB, incluyendo aproximadamente 489.000 casos de MDR-TB, 40.000 de XDR-TB, 700.000 de TB asociada al VIH, y 1,65 millones de muertes. La TB-MDR está aumentando en los nuevos casos, especialmente en la antigua Unión Soviética, lo que implica una circulación activa dentro de las comunidades. En febrero de 2008 se había confirmado la presencia de TB-XR en 46 países. Como ambas infecciones agotan las células inmunitarias CD4+, la coinfección por el VIH y la tuberculosis acelera la progresión de ambas enfermedades. La prevalencia del VIH en los nuevos casos de TB es peor en las zonas donde el VIH es prevalente, como el África subsahariana, y donde el VIH está aumentando más rápidamente, como la antigua Unión Soviética.

En 2006, la revista Lancet informó de un estudio realizado en Tugela Ferry, Sudáfrica.10 De 544 pacientes con TB con cultivo positivo, 221 tenían MDR-TB y 53 XDR-TB. Veintiséis de los pacientes con TB-XR no habían sido tratados previamente, y los 44 que se sometieron a la prueba del VIH fueron positivos. De los 53 pacientes con TB-XR, 52 murieron en una media de 25 días después de la prueba. Estos impactantes resultados se limitaron a un lugar con características únicas, pero las condiciones que dieron lugar a esto se encuentran en otros lugares, y se está observando una creciente relación entre el VIH y la resistencia a la tuberculosis, especialmente en la antigua Unión Soviética.

¿Qué se ha logrado hasta ahora? Desde la puesta en marcha de la estrategia DOTS en 1995 se ha registrado una tasa global de detección de casos del 61% y de éxito del tratamiento del 84,7%, no muy lejos de los objetivos del 70% y el 85% respectivamente. Entre 1995 y 2006, se notificaron y trataron 31,8 millones de casos de tuberculosis en el marco del DOTS. Sin embargo, sólo 12.000 pacientes con TB-MDR reciben un tratamiento de calidad cada año, apenas el 2,4% de las necesidades mundiales.

El liderazgo y la coordinación nacional e internacional, así como las asociaciones con activistas comunitarios y pacientes, son esenciales. Las cepas resistentes son mucho más complejas, difíciles de manejar y caras de tratar. Es probable que la coinfección con el VIH esté causando pequeños brotes, que pasan desapercibidos en África y no se notifican en Europa del Este, con una mortalidad muy elevada.

Se necesita una gestión más eficaz de la tuberculosis básica y la ampliación de la gestión de la tuberculosis MDR y XDR. Las medidas de control de la infección son nefastas en la mayoría de los centros sanitarios del mundo en desarrollo, y deben mejorarse. Es necesario reforzar los servicios de laboratorio para detectar los casos con mayor eficacia y ampliar la vigilancia de las cepas resistentes. La portada de The Lancet informaba en 2006 de que «no actuar ahora para contener la amenaza que supone la TB-XR tendrá consecuencias devastadoras para los pacientes con tuberculosis, especialmente los coinfectados con el VIH/SIDA»; esto se aplica ahora como entonces.