Discusión
Estos casos ponen de manifiesto que la osteomalacia secundaria a una deficiencia grave de vitamina D puede pasar desapercibida durante muchos años, permaneciendo en un extremo por debajo del umbral clínico como un síndrome de dolor inespecífico migratorio y en el otro extremo imitando una enfermedad ósea metastásica y dando lugar a una indicación espuria de quimioterapia.
Es probable que casos similares sean cada vez más frecuentes. En el Reino Unido, casi el 90% de los adultos de 45 años tienen concentraciones subóptimas de vitamina D (<75 nmol/l) en invierno y primavera, de los cuales el 16% tiene una deficiencia grave de vitamina D (<25 nmol/l).4 Reconocida como un problema emergente en la comunidad del sur de Asia hace más de tres décadas,5 6 7 la deficiencia de vitamina D afecta a casi todos los residentes no blancos del Reino Unido en algún grado, y el 50% tiene una deficiencia grave en invierno y primavera.8 Las mujeres corren un riesgo especialmente elevado de padecer una deficiencia de vitamina D de moderada a grave (<25-40 nmol/l).4 El riesgo se cuadruplica en el caso de las multíparas y se quintuplica en el de las mujeres con velo.9 La escasa exposición a la luz solar, la mayor latitud, la estación invernal, la dieta inadecuada, la edad avanzada, la obesidad y el hecho de estar confinado en casa son también factores de riesgo importantes.3 4 9 10 11 12 13
La elevada prevalencia de la hipovitaminosis D exige un reconocimiento clínico temprano. El dolor generalizado, que también puede ser una característica de presentación de los trastornos afectivos, puede ser una manifestación prominente en los sudasiáticos.14 15 El dolor es 3,5 veces más frecuente en los sudasiáticos con hipovitaminosis D grave (<25 nmol/l) que en los que no la padecen en el Reino Unido.15 Pero la falta de especificidad complica la interpretación. Los síntomas de la hipovitaminosis D, incluidos los dolores difusos o migratorios que afectan a varias zonas (especialmente el hombro, la pelvis, la caja torácica y la zona lumbar), también se han diagnosticado erróneamente como enfermedades físicas, como la fibromialgia, la polimialgia reumática y la espondilitis anquilosante.2 Las poliartralgias y sinovitis asociadas de manos y pies se han confundido con artritis reumatoide y polimiositis, y la miopatía con debilidad proximal se ha confundido con esclerosis lateral amiotrófica, y las pseudofracturas se han interpretado erróneamente como enfermedad ósea metastásica.2 Aunque los dolores y la debilidad musculoesqueléticos persistentes e inespecíficos pueden representar un conjunto de características unificadoras,2 3 16 esta superposición con otras afecciones reumatológicas, así como con la depresión, hace necesario un alto índice de sospecha en el diagnóstico de la hipovitaminosis D.
Los expertos han pedido que el estado adecuado de la vitamina D se trate a nivel de salud pública.17 18 Se han propuesto umbrales más altos de 25-hidroxivitamina D, ya que las secuelas de salud de la deficiencia leve de hipovitaminosis D se han ampliado más allá del raquitismo y la osteomalacia para incluir la baja densidad mineral ósea, el deterioro de la función de las piernas, las fracturas, los ingresos en residencias de ancianos, el cáncer colorrectal y de próstata, el linfoma no Hodgkin, la enfermedad periodontal, la diabetes tipo 1 y la esclerosis múltiple.3 Cada vez hay más pruebas de la relación epidemiológica entre la carencia de vitamina D y el cáncer de mama, y también de que la administración de suplementos dietéticos podría reducir el riesgo de cáncer19. Un metaanálisis de ensayos controlados aleatorios también ha mostrado una modesta reducción de la mortalidad por todas las causas en los grupos tratados con vitamina D.21
Recientemente se definió una concentración sérica óptima de ≥75 nmol/l sobre la base de varios de estos resultados.22 Este umbral más alto implica necesariamente una revisión de las actuales ingestas recomendadas de vitamina D. Se ha propuesto un aumento de la ingesta diaria de vitamina D de 200-600 UI 23 a ≥1000 UI para todos los adultos, para lograr concentraciones séricas ≥75 nmol/l. Esto incluye el aporte de la principal fuente de vitamina D, la fotosíntesis cutánea a partir de la luz solar ultravioleta B, que proporciona el 90% de los niveles circulantes totales en la mayoría de las personas.24 Alcanzar estos objetivos de vitamina D en el Reino Unido supone un reto considerable, ya que los obstáculos incluyen la alta latitud, la nubosidad persistente, los estilos de vida occidentales basados en la oficina y las fuentes dietéticas inadecuadas de vitamina D, incluida la falta de fortificación de los alimentos4 y de preparados adecuados de venta libre.4
Las orientaciones sobre el cribado, las ingestas recomendadas y la exposición a la luz solar no se han adaptado a los cambios demográficos y epidemiológicos. En particular, es posible que las recomendaciones del Reino Unido sobre la exposición a la luz solar no hayan alcanzado el equilibrio necesario entre la prevención del cáncer de piel y la prevención de la deficiencia de vitamina D.25 Las advertencias de limitar la exposición directa a la luz solar, buscar la sombra, cubrir la piel y aplicar protectores solares con un factor de protección de 15 o más (el factor 15 bloquea la fotosíntesis de la vitamina D en un 99%) no tienen efectos uniformes sobre la salud en los distintos colores de piel, hábitos de vestir o grupos de edad.3 18 22 24 A falta de estrategias de prevención eficaces para la hipovitaminosis D grave, los clínicos deben permanecer atentos a su presentación clínica heterogénea y potencialmente siniestra.