Discusión
La buprenorfina es uno de los fármacos no inyectables más desviados por los consumidores de drogas. Per os, la buprenorfina sufre un intenso metabolismo hepático de primer paso que es responsable de una biodisponibilidad de aproximadamente el 20%. La biodisponibilidad sublingual absoluta de la buprenorfina puede alcanzar del 30% al 55%, según los sujetos. Un fármaco autoinyectable aumenta significativamente las dosis administradas y, por lo tanto, aumenta los efectos sentidos pero también los riesgos implicados. En Francia, la política de reducción de riesgos asociada al consumo de drogas por vía inyectable mostró su valor en la reducción de la prevalencia de muertes por sobredosis y de enfermedades infecciosas (VIH, CHV…). Las principales acciones que se llevaron a cabo en los últimos 30 años se basaron en la reducción del riesgo infeccioso, a través de la autorización de la venta libre de jeringas en las farmacias, y luego a través del suministro de kits de prevención (Steribox). Estos dispositivos han evolucionado en función de las epidemias a las que se enfrentaban los consumidores de drogas: VIH, VHB y VHC. Más allá del riesgo infeccioso, hay otros problemas preocupantes asociados a la inyección de partículas insolubles: flebitis, embolias pulmonares, síndrome de la «mano hinchada»… Para evitar que se produzcan estas complicaciones, se ha hecho necesario filtrar las soluciones inyectadas. Desde finales de los años 90, se han puesto a disposición de los usuarios diferentes tipos de filtros: los filtros de algodón estériles disponibles en la Steribox y la Sterifilt que se proporcionaron en los Centros de Acogida y de Apoyo a la Reducción de Daños para los usuarios de drogas (CAARUD), y en otras estructuras de bajo umbral de demanda o de reducción de daños. Los filtros de algodón son relativamente fáciles de utilizar, pero presentan 2 grandes inconvenientes: dejan pasar grandes partículas en la solución (posiblemente fibras de algodón), y presentan un importante volumen vacío, lo que provoca una pérdida de sustancia que conduce a un mayor uso indebido del filtro (vender, compartir, reutilizar, » exprimir «). Como los Sterifilt presentan un corte de 10 µm, retienen la mayoría de las partículas grandes y tienen un volumen muerto muy bajo, pero son más difíciles de utilizar. La determinación de la «extractabilidad» de la buprenorfina no se había estudiado hasta ahora en condiciones reales de uso. La cantidad de buprenorfina retenida por los filtros de algodón es superior a la del Sterifilt, lo que se traduce in fine en una dosis inyectada inferior (tras la filtración con almohadilla de algodón), en comparación con el Sterifilt. Estos resultados pueden compararse con los obtenidos con la heroína . Sin embargo, la buprenorfina es una excelente candidata a la inyección ya que, sean cuales sean las condiciones de filtración, se recupera al menos el 70% de la dosis y, por lo tanto, se puede inyectar. La principal pregunta que hemos querido responder es el origen de las lesiones necróticas cutáneas, principalmente la dermatitis livedo-like (LLD), observada casi exclusivamente durante la inyección del genérico . En la actualidad, la patogénesis de la LLD no ha sido completamente resuelta. Los primeros casos de síndrome de Nicolau ocurridos tras la inyección intramuscular de sal de bismuto para el tratamiento de la sífilis se remontan al siglo XX. La mayoría de los casos de LLD se han notificado tras la inyección intramuscular de antiinflamatorios no esteroideos, antibióticos (penicilina, aminoglucósidos) o glucocorticoides, y más recientemente por autoinyección de etanercept. Por lo tanto, estas lesiones cutáneas necróticas aparecen siempre después de una inyección (arterial, peri-arterial o peri-nerviosa), y están asociadas de forma variable a una necrosis y/o embolia/isquemia -. Se han notificado previamente tres casos de LLD tras la inyección de buprenorfina, confirmados por los hallazgos histológicos -. Todos los casos tuvieron lugar en el contexto de una inyección intraarterial. Las biopsias de piel mostraron cuerpos extraños extravasculares o intravasculares asociados a infiltrados inflamatorios. Las características de estos cuerpos extraños eran típicas de las partículas de almidón. Recientemente, Hornez et al. informaron de un caso poco frecuente de necrosis del glande del pene ocurrido tras la inyección subcutánea de buprenorfina, y demostraron que la isquemia era como una quemadura química con varios niveles de lesiones y que también estaba relacionada con el almidón. Potier et al. identificaron dos mecanismos principales implicados en el origen de la LLD necrótica: la embolización de partículas de almidón y las ulceraciones relacionadas con la inflamación dermohipodérmica crónica . Schneider et al. también informaron de que las lesiones cutáneas livedoides y necróticas se debían probablemente a la trombosis causada por los excipientes y que la inflamación endotelial local contribuía a las lesiones . Estos resultados son coherentes con la biopsia cutánea del paciente representado en la figura 1: los dermatólogos identificaron una lesión necrótica, y la biopsia revela trombosis, inflamación perivascular, partículas refringentes no orgánicas y partículas que contienen sílice. La hipótesis principal es que podría estar implicado un mecanismo vascular. En este contexto fisiopatológico, hemos orientado nuestra investigación hacia la detección de partículas potencialmente presentes en las soluciones que los consumidores de drogas pueden autoinyectarse. Dado que los libros de texto estándar de anatomía y fisiología informan de que el lumen capilar mínimo mide entre 4 y 8 µm de diámetro , se ha elegido el límite de 4,2 µm para destacar sólo las partículas que son capaces de bloquear los microcapilares humanos. Además, este límite está de acuerdo con la Farmacopea Europea relativa a los preparados inyectables. La detección de estas partículas en las distintas soluciones analizadas no es fácil. En efecto, aunque las diferentes farmacopeas (europea, americana…) describen con precisión los controles que deben realizarse sobre los principios activos y sobre determinados excipientes, estas técnicas recomendadas no pueden utilizarse en el marco de nuestro estudio. En las soluciones acuosas, los estudios granulométricos requieren una dilución importante; para este trabajo, las soluciones debían diluirse en un volumen final de 125 mL. Esta obligación provoca una reducción de la sensibilidad, lo que explica la ausencia de resultados para la condición SFS (figura 3A). Por ello, hemos desviado la citometría de flujo de su aplicación habitual, para estudiar el número de partículas y su rango de tamaño. La combinación de estos 2 enfoques nos permitió aprehender la distribución de las partículas insolubles. El número total de partículas es sistemáticamente superior con el genérico (figura 3B) con una mayoría de tamaño de partículas <10 µm para la solución genérica y >10 µm para las soluciones Subutex cualquiera que sea el tamaño y el tipo de filtración. Estos resultados concuerdan con el trabajo de Roux et al. que evaluó la eficacia del Sterifilt . La segunda etapa de este trabajo consistió en identificar la naturaleza de las partículas en solución. Aunque la espectroscopia infrarroja y la microscopia electrónica de barrido son técnicas de referencia, la naturaleza de las soluciones impide explotar los resultados. El principal obstáculo se debe a la gran cantidad de almidón de maíz presente es ambos fármacos. En solución acuosa, este excipiente se transforma en una solución coloidal opaca y viscosa, llamada apósito de almidón, que cristaliza después de secarse y cubre las demás partículas, lo que dificulta o incluso imposibilita la interpretación de los análisis. Para eliminar el almidón de maíz, las soluciones se diluyeron antes de ser filtradas en una membrana de 0,22 µm, lo que permitió retener únicamente las partículas insolubles. En estas condiciones analíticas, la diferencia de aspecto de las partículas insolubles retenidas en la membrana de filtración es evidente. El tamaño genérico de las partículas y su forma heterogénea contrastan con la homogeneidad de las partículas de Subutex. Esta característica está presente tanto antes como después de la filtración del algodón (figura 4). Esta diferencia es aún más fuerte cuando observamos la visibilidad de los poros de la membrana filtrante: están casi completamente bloqueados por las partículas insolubles presentes en las soluciones CFG, mientras que son evidentes con las soluciones CFS (figura 4E frente a 4J, círculo de línea discontinua). Estos resultados confirman los datos obtenidos por citometría de flujo y por granulometría láser: la condición CFG presenta una mayor proporción de partículas cuyo tamaño es inferior a 4,2 µm que la condición CFS. La heterogeneidad de estas partículas también es evidente en las imágenes de SEM de la superficie de la sección de una tableta sin manipular, es decir, antes de que se haya producido cualquier «mal uso». Los datos de SEM obtenidos tras la filtración de Sterifilt no se muestran porque no son explotables, dado lo extremadamente escasas que son las partículas aparentes en la superficie de la membrana de filtración. Por lo tanto, después de haber diluido un comprimido de buprenorfina, sólo el Sterifilt parece ser capaz de retener la totalidad de las partículas insolubles, incluso cuando su tamaño es inferior al tamiz del filtro. La presencia de partículas con tamaños extremos no se encuentra en el MEB, mientras que tanto la granulometría láser como la citometría de flujo ponen de manifiesto las partículas cuyo tamaño es superior a 10 µm. Esta discrepancia está probablemente relacionada con los sistemas de detección, que utilizan la difracción de la luz (granulometría láser y citometría de flujo). Estas técnicas no pueden establecer una distinción entre un agregado de partículas pequeñas y una partícula única. De hecho, la presencia de partículas grandes en las condiciones de filtración del algodón se debe probablemente a esta limitación. Sin embargo, ¿debemos considerar esta agregación como artefactual o como «fisiológica»? Varios argumentos parecen reforzar la realidad de estos agregados.
En primer lugar, los excipientes insolubles utilizados en el genérico son partículas que llevan muchos grupos apolares en su superficie. En solución acuosa, cuando las superficies de 2 partículas se encuentran, el agua que las separa es expulsada, lo que facilita la agregación de las partículas. Esta propiedad físico-química permite explicar por qué las partículas cuyo tamaño es inferior a 10 µm, son retenidas por el Sterifilt, ya que la mayor parte de los poros de la membrana de filtración están libres (como confirman las soluciones SFG). Después de la filtración con algodón, los agregados no son retenidos y pasan: pueden verse en la membrana de filtración (Figura 4). Los círculos de línea discontinua en la figura 4 muestran los poros de la membrana de filtración bloqueados para la CFG (figura 4J) mientras que están libres para la condición CFS (figura 4E). El segundo argumento que confirma la realidad de estos agregados es sobre el diseño experimental utilizado para la citometría de flujo. Las muestras analizadas por esta técnica son las más cercanas a la realidad: el análisis de la muestra CF sólo requirió una dilución adicional muy pequeña. Por lo tanto, es muy probable que las partículas más grandes destacadas por la citometría de flujo correspondan de hecho a partículas agregadas. El último paso de este trabajo consiste en analizar la naturaleza de las partículas insolubles que no fueron retenidas en el filtro de algodón. Esperábamos destacar los siguientes elementos químicos: magnesio para el Subutex, sílice y magnesio para el genérico. El análisis espectral no puso de manifiesto la presencia de magnesio es las partículas insolubles visualizadas en las condiciones CFG y CFS. Este resultado está probablemente relacionado con la pequeña cantidad presente en ambos tipos de comprimidos, combinada con una sensibilidad insuficiente de la técnica que no permite poner de manifiesto elementos cuya abundancia es <0,5%. Sin embargo, la presencia de sílice parece ser ubicua para la condición de CFG: la totalidad de las partículas analizadas contienen sílice, incluidos los fragmentos que provocan el bloqueo de la membrana filtrante. La fuente de esta sílice podría ser la sílice coloidal anhidra, como el talco presente en el genérico. En las condiciones analíticas utilizadas, el origen de las partículas que contienen sílice es imposible de determinar.
Sin embargo, estos resultados siguen siendo sorprendentes, lo que lleva a preguntarse por la naturaleza de los aparentes excipientes insolubles. Al contrario de lo que ocurre con las sustancias activas, no existe una industria específica de excipientes farmacéuticos: la mayoría de las veces, se trata únicamente de una transferencia de un uso alimentario o cosmético, por ejemplo, a un uso farmacéutico. Patricia Rafidison, que representa al Consejo Internacional de Excipientes Farmacéuticos y que fue la invitada de la Academia Nacional de Farmacia con motivo de una sesión temática sobre las materias primas farmacéuticas, confesó que era difícil saber de dónde procedían los excipientes, ya que a veces los propios proveedores no sabían qué uso farmacéutico se podía hacer de su producto.
Para concluir, hemos demostrado que el procedimiento de inyección utilizado por los usuarios de medicamentos inyectables permite extraer cerca del 90% de la buprenorfina contenida en los comprimidos sublinguales disponibles en el mercado. Las diferencias en las formulaciones galénicas entre Subutex y sus genéricos también están presentes en las soluciones que los usuarios podrían autoinyectarse. Después de utilizar un algodón, hay muchas más partículas insolubles, y presentan un tamaño medio inferior en la solución de buprenorfina genérica que en la solución de Subutex. Tras la filtración con algodón, también se observa una importante población de partículas cuyo tamaño es inferior a 1 µm en las soluciones de buprenorfina genérica, pero no en las de Subutex (figura 4E y 4J). Todas las partículas insolubles encontradas en las soluciones de buprenorfina genérica después de la filtración con algodón contienen sílice, mientras que no se identificó ningún elemento mineral en las partículas insolubles de Subutex.
Debido a que la biopsia de piel se destinó originalmente al diagnóstico patológico, la identificación química precisa de las partículas que contienen sílice sigue siendo imposible. No obstante, las partículas identificadas en las soluciones CFG (figura 5D) y las partículas muy densas que contienen sílice identificadas en la biopsia de piel (figura 1D) podrían ser las mismas. Una identificación química y estructural precisa de las partículas in situ debería permitirnos confirmar esta relación.