INFORME DE CASO
Un jugador de fútbol universitario de 23 años de edad, que experimentó un dolor agudo en la pierna izquierda durante el entrenamiento, se presentó a un cirujano ortopédico para su evaluación 18 horas después del incidente. Al parecer, el deportista estaba participando en ejercicios de corte cuando experimentó un dolor agudo y repentino en la pierna izquierda justo distal a la cabeza del peroné. No informó de ningún traumatismo significativo ni de ninguna torsión o lesión indirecta. Confirmó que había trabajado con el dolor y que continuaba con los ejercicios. El dolor empeoró a lo largo del entrenamiento, lo que le llevó a dirigirse al personal de entrenamiento deportivo. Se le administró hielo, un vendaje compresivo y antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y se le aconsejó que se fuera a casa y elevara la extremidad. Debido a la intensificación del dolor durante la noche, un entrenador del equipo lo llevó al servicio de urgencias local. Una ecografía no reveló evidencia de trombosis venosa profunda. Tras recetarle un narcótico para el dolor, le dieron el alta para irse a casa. Sin embargo, el dolor continuó durante la noche y empezó a tener parestesias en la distribución del nervio peroneo superficial del pie izquierdo. Se contactó de nuevo con el entrenador a la mañana siguiente y el paciente fue trasladado inmediatamente al centro de operaciones ortopédicas para una evaluación adicional.
Los antecedentes médicos y quirúrgicos del paciente no eran destacables. Una revisión de los sistemas fue notable para el dolor extremo en la pierna izquierda, pero por lo demás negativo para cualquier enfermedad clínica. Confirmó que tomaba AINE y la medicación para el dolor del servicio de urgencias, pero negó la ingesta de cualquier otro medicamento, incluidos los suplementos.
En la exploración, el paciente parecía estar muy angustiado. La inspección visual de su extremidad reveló una hinchazón en el compartimento lateral, más notablemente en aproximadamente 5 cm distal a la cabeza del peroné. No había equimosis ni herida abierta. La palpación reveló un compartimento lateral tenso y firme. Mantenía el pie en posición plantarflexionada e invertida. No había dolor con la amplitud de movimiento pasivo de los dedos del pie, ni con la dorsiflexión pasiva y la plantarflexión del tobillo. Sin embargo, experimentaba dolor con la eversión e inversión pasiva del tobillo, que localizaba en su compartimento lateral. El paciente presentaba un gran entumecimiento en el dorso del pie, incluido el primer espacio dorsal de la banda, que era coherente con las distribuciones de los nervios peroneo superficial y peroneo profundo. La sensibilidad permanecía intacta en la cara lateral, medial y plantar del pie. El relleno capilar era inferior a 2 segundos y los pulsos dorsalis pedis y tibial posterior eran palpables. Los estudios radiográficos no mostraban evidencia de fractura.
Se le llevó inmediatamente a la sala de operaciones para realizar una fasciotomía; esto fue aproximadamente 19 horas después de la lesión. La presión arterial diastólica preoperatoria se midió en 86 mmHg. En la sala de operaciones, se midió la presión utilizando un monitor de presión compartimental portátil Stryker (Stryker, Mahwah, NJ, EE.UU.): el compartimento lateral midió 139 mmHg (presión delta = -53), el compartimento anterior midió 89 mmHg (presión delta = -3), el compartimento posterior superficial midió 30 mmHg (presión delta = 56), y el compartimento posterior profundo midió 48 mmHg (presión delta = 38).
El paciente fue sometido a fasciotomías que implicaban una liberación de los compartimentos anterior y lateral. Se realizó una incisión lineal a medio camino entre la cresta tibial y el peroné. A continuación se liberó el compartimento lateral, lo que dejó al descubierto un gran desgarro que afectaba a la cara proximal del vientre del músculo peroneo largo, que se creía que era la causa de este síndrome compartimental (Fig. 1). Aproximadamente entre el 20% y el 25% de la musculatura peronea era de color burdeos oscuro, friable y no reactiva a la electrocauterización. Se desbrida el tejido no viable hasta que se inicia la hemorragia y se obtiene un músculo reactivo (Fig. 2). Se eliminó un hematoma importante, que estaba presente en la salida del nervio peroneo superficial del compartimento lateral al compartimento anterior. A continuación, se realizó una incisión sobre el compartimento anterior; se expuso una musculatura viable que era reactiva al electrocauterio; por lo tanto, no se realizó ningún desbridamiento. Se utilizaron puntos de sutura verticales para cerrar distalmente la piel y cubrir el nervio peroneo. Proximalmente, la incisión se dejó abierta y se aplicó un dispositivo de terapia de presión negativa para heridas KCI V.A.C. Ulta (San Antonio, TX, EE.UU.) con una presión de 125 mmHg en modo «continuo» (Fig. 3).
En el postoperatorio, el pie ipsilateral se colocó a 90° en una férula posterior para evitar la contractura. La recuperación inicial no fue notable, con una mejora inmediata del dolor. En el segundo día del postoperatorio, la paciente fue llevada de nuevo a la sala de operaciones para repetir la irrigación y el desbridamiento, la eliminación de cualquier tejido muscular no viable y el cierre parcial de la herida. Fue necesario un desbridamiento mínimo y se cerró el 75% de la herida mientras se aplicaba el dispositivo VAC a la sección restante. En el quinto día postoperatorio, se repitió la irrigación, el desbridamiento mínimo y el cierre final de la herida.
Inicialmente, se aconsejó al paciente que soportara peso según lo tolerara en una bota de movimiento controlado del tobillo con una eventual transición a las muletas a las dos semanas del postoperatorio. Durante este tiempo, trabajó en el rango de movimiento del tobillo y el acondicionamiento utilizando una bicicleta estacionaria. A las 3 semanas del postoperatorio, había recuperado la sensibilidad en el dorso del pie. De la tercera a la octava semana del postoperatorio, empezó a hacer ejercicios de resistencia manual y pasó a llevar calzado normal. A las ocho semanas del postoperatorio, no sentía dolor y tenía un rango completo de movimiento en el tobillo. A las 12 semanas de la operación se le autorizó a participar plenamente en actividades deportivas.