Discusión
Como demuestra este caso, las lesiones de psoriasis oral suelen diagnosticarse erróneamente por otras patologías más comunes. El diagnóstico definitivo puede ser difícil debido a varios factores, como una etiología poco clara, unos criterios clínicos e histopatológicos mal definidos y la rareza de su presentación. El diagnóstico diferencial de cualquier lesión sospechosa de psoriasis oral debe incluir el liquen plano, la sífilis, el lupus eritematoso, el penfigoide cicatricial, el pénfigo, la candidiasis, la artritis reactiva y el tabaquismo o los traumatismos. El diagnóstico correcto, en este caso, se basó en un cuidadoso estudio de la historia del paciente, el examen físico, y la biopsia con examen histológico.
La mayoría de las lesiones de psoriasis oral aparecen en el contexto de las lesiones cutáneas, bien presentándose simultáneamente o apareciendo en pacientes con antecedentes de psoriasis cutánea . Un análisis cuidadoso de la historia del paciente es fundamental para dilucidar estos detalles cruciales. Una vez examinados los antecedentes del paciente, es imperativo realizar un examen minucioso de la piel del paciente en busca de lesiones psoriásicas. Estas lesiones suelen ser asintomáticas y pueden estar en progresión o regresión sin que el paciente lo sepa. La identificación de cualquier lesión psoriásica cutánea elevaría el diagnóstico de psoriasis oral en el diferencial.
Se han descrito casos aislados de psoriasis oral y el diagnóstico no puede descartarse basándose únicamente en una historia clínica y un examen físico negativos. Una biopsia con tinción periódica de ácido-Schiff-diastasa (PAS-D) suele ser útil para distinguir entre una infección fúngica superficial y la psoriasis. En general, los cambios patológicos observados en las membranas mucosas son paralelos a los de la psoriasis cutánea: alargamiento y engrosamiento de las crestas de las retenciones con acantosis general. La papila de la lámina propia está alargada y edematosa. Una tinción inmunohistoquímica más específica para factores como el factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF) y el factor de necrosis tumoral (TNF) es útil para un diagnóstico más definitivo de las lesiones psoriásicas orales . Aun así, tal y como se ha informado en este caso, las biopsias iniciales pueden ser engañosas y el seguimiento continuado y la flexibilidad en el tratamiento son fundamentales para llegar al diagnóstico correcto. En el caso presentado, la biopsia informó inicialmente de una mucosa oral inflamada con candidiasis. Sin embargo, tras un tratamiento antifúngico refractario, se realizó una biopsia posterior que resultó negativa para la candidiasis, lo que llevó al clínico a indagar más sobre una posible psoriasis cutánea, con lo que el paciente reveló una historia de psoriasis dérmica en su adolescencia. Se sabe que los pacientes con psoriasis dérmica son más susceptibles de padecer psoriasis oral o lengua geográfica. Desde el punto de vista histológico, la psoriasis oral y la lengua geográfica tienen características similares, pero se producen en lugares diferentes. A menudo, la lengua geográfica presenta un borde blanco serpenteante prominente y un centro eritematoso, mientras que la psoriasis oral tiene un borde blanco menos prominente o no está presente en absoluto.
El tratamiento de la psoriasis oral abarca una gama de tratamientos que van desde la no intervención hasta las pruebas de biomarcadores y la terapia biológica, pasando por el injerto de piel. En el caso de las lesiones asintomáticas, el tratamiento no es necesario y, sin duda, muchas de estas lesiones no se comunican. Por lo general, la psoriasis oral puede causar eritema, hemorragia, placa o úlceras, y síntomas de malestar como dolor, pérdida del gusto e hipersensibilidad. En el caso de las lesiones provocadas por irritantes, es preferible modificar el estilo de vida para eliminar el irritante. Entre los irritantes más comunes se encuentran los alimentos picantes, el tabaco y las prótesis dentales o los dientes abrasivos. En el caso de las lesiones no relacionadas con la irritación, el tratamiento de primera línea suele centrarse en los cuidados paliativos mediante el uso de anestésicos tópicos como la lidocaína viscosa, la difenhidramina y los enjuagues alcalinos, que se ha informado que proporcionan alivio. Los corticosteroides también son útiles para reducir la inflamación y suprimir la migración de los linfocitos polimorfonucleares. A menudo se observa una regresión de la lesión psoriásica y estos pacientes tienen un buen pronóstico a largo plazo. Para los pacientes refractarios a este tratamiento, los avances en el conocimiento de las citocinas y los procesos inflamatorios de la enfermedad han introducido un nuevo campo en el tratamiento terapéutico de la psoriasis. Históricamente, los agentes anti-TNF desarrollados para la reumatología y la gastroenterología se han utilizado con cierto éxito en el tratamiento de la psoriasis. El etanercept, introducido en 2004, fue el primer biológico aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para el tratamiento dermatológico, y tiene un historial de seguridad y eficacia. Recientemente, se han realizado importantes avances en la comprensión del papel de la vía de señalización de la interleucina 23 (IL-23)/T-helper 17 (Th17) en las enfermedades inmunomediadas. Productos biológicos como el ixekizumab y el secukinumab, que interrumpen la Interleucina-17 (IL-17), o su receptor en el caso del brodalumab, son muy eficaces y seguros en el tratamiento de la psoriasis moderada a grave. En conclusión, estas terapias están destinadas principalmente a tratar la psoriasis dérmica, pero dada la estrecha relación y a menudo la presentación conjunta de la psoriasis dérmica y la oral, el médico puede considerar su uso en la psoriasis oral grave. En el caso de nuestra paciente, no se siguió el tratamiento biológico, ya que los enjuagues tópicos fueron eficaces.
Actualmente se está investigando en el campo de los biomarcadores para el diagnóstico estratégico y el tratamiento de la psoriasis. Lamentablemente, hasta ahora no se han identificado biomarcadores específicos para ningún tipo de psoriasis. Sin embargo, los investigadores mantienen la esperanza de que los biomarcadores permitan desarrollar nuevas estrategias y tratamientos para mejorar el tratamiento y los resultados de los pacientes. Los procedimientos quirúrgicos, como los injertos gingivales, deben reservarse para los candidatos que se resistan a la terapia médica.
Por último, hay que tener en cuenta la presentación simultánea de la psoriasis oral con otra enfermedad diferencial, que suele ser la candidiasis. Aunque el tratamiento de muchas lesiones orales es sencillo, un clínico astuto debe tener siempre en cuenta la posible superposición de múltiples procesos patológicos, lo que puede complicar tanto el diagnóstico como el tratamiento.