DISCUSIÓN
La gota representa una artritis inflamatoria causada por niveles elevados de ácido úrico y el subsiguiente depósito de cristales de urato monosódico en las articulaciones o los tejidos blandos. Estos depósitos o tofos suelen aparecer en pacientes con gota crónica de más de 10 años de duración . Los lugares de deposición más comunes se localizan en la periferia, como la articulación metatarsofalángica, las manos, las muñecas, los codos y las rodillas. Los tofos rara vez afectan a la columna vertebral; sin embargo, deben permanecer en el diagnóstico diferencial de cualquier persona con gota crónica y posible lesión de la columna o compresión de la médula. Un estudio sugiere que la afectación del esqueleto axial puede llegar a ser del 14% en pacientes con gota . Se han descrito depósitos en todos los niveles de la columna vertebral, pero predominantemente en las regiones cervical y lumbar. Los tofos pueden afectar al espacio epidural, al compartimento intradural-extramedular, al ligamentum flavum, a los pedículos, a la cápsula articular facetaria o al agujero neural. Los sitios más comunes entre estos son las articulaciones facetarias y el ligamentum flavum . Además de la compresión de la médula, otras manifestaciones clínicas de la gota espinal son el dolor de espalda, la radiculopatía lumbar, la espondilolistesis, la paraplejia y el síndrome de cauda equina .
El diagnóstico diferencial de la masa espinal en este caso incluye la osteomielitis con absceso epidural, la espondiloartropatía relacionada con la hemodiálisis, la neoplasia, la artropatía neuropática o las enfermedades autoinmunes como la espondiloartropatía seronegativa o la artritis reumatoide.
La presencia de leucocitosis es preocupante para un proceso infeccioso y la masa epidural podría representar un absceso. Sin embargo, la ausencia de hallazgos de imagen típicos de infección, incluyendo la destrucción o erosión de las placas terminales vertebrales con baja señal en T1WI, hiperintensidad o intensidad de señal equivalente a la del líquido en el disco y la médula ósea en T2WI, así como la falta de historia clínica de fiebre, dolor focal severo o factores de riesgo como el abuso de drogas intravenosas, hacen que este diagnóstico sea menos probable.
Dada la insuficiencia renal crónica y la diálisis del paciente, la espondiloartropatía relacionada con la hemodiálisis (HRS) también debe ser considerada en el diagnóstico diferencial. La columna cervical es la localización más comúnmente implicada en la HRS, pero también se ha documentado la afectación torácica y lumbar. El TAC muestra una espondiloartropatía destructiva que afecta principalmente a las uniones descubiertas de la columna vertebral y, con menor frecuencia, a las articulaciones facetarias. Los hallazgos típicos del SRH en la RM son intensidades de señal anormales en la médula ósea adyacente al disco que tienen una intensidad de señal baja en T1WI y de baja a intermedia en T2WI, erosión de la placa terminal y una intensidad de señal del disco de baja a intermedia en T2WI. Estos hallazgos en la RM no se observaron en este paciente, ya que las uniones disco-disco no estaban afectadas. El SRH también puede producir una masa de tejido blando que contenga cristales con calcificación o amiloide, dando lugar a un engrosamiento epidural y a una estenosis del canal.
La enfermedad neoplásica, ya sea primaria o metastásica, también debe considerarse con esta masa epidural. Los hallazgos típicos de imagen de la metástasis espinal incluyen baja intensidad de señal en T1WI con la correspondiente alta intensidad de señal en T2WI y STIR, que estaban ausentes en este caso e hicieron este diagnóstico menos probable. Sin embargo, la intensidad de la señal en T2WI puede ser heterogénea debido a los cristales de urato o a la deposición de calcio, lo que dificulta la distinción de la neoplasia en un paciente con gota. Junto con los resultados de las imágenes, la neoplasia también es menos probable debido a la joven edad del paciente y a la ausencia de una neoplasia primaria.
La artropatía neuropática, al igual que la gota, puede presentarse como una artropatía destructiva con densidad ósea normal. Sin embargo, la artropatía neuropática muestra una destrucción ósea rápidamente progresiva y una desorganización con restos óseos, lo que estaba ausente en este caso. Además, este paciente no presentaba los hallazgos clínicos asociados de disminución de la sensación de dolor y de la propiocepción ni antecedentes de diabetes, neurosífilis o paraplejia traumática.
La espondiloartropatía seronegativa también puede causar cambios erosivos, pero suele afectar a la articulación sacroilíaca y a las esquinas del cuerpo vertebral. Otros hallazgos clásicos son la osificación de los ligamentos, la fusión vertebral y la osteopenia regional, que estaban ausentes en este caso . La paciente tampoco presentaba manifestaciones clínicas extraarticulares como psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal o uretritis. Otra consideración autoinmune es la artritis reumatoide, que puede presentarse con erosiones facetarias como la gota. Sin embargo, la artritis reumatoide afecta más comúnmente a la columna cervical superior y la TC muestra nódulos con menor atenuación en lugar de tofos de gota.
Este caso demuestra la importancia de crear un amplio diagnóstico diferencial para una masa espinal, ya que el tratamiento resultante puede variar ampliamente. Por último, los tofos espinales, aunque son raros, deben considerarse siempre en pacientes con gota crónica y nuevos hallazgos neurológicos o dolor de espalda.