Los leiomiomas uterinos o miomas uterinos son los tumores ginecológicos más comunes y se presentan en aproximadamente el 20-50% de las mujeres de todo el mundo, con la mayor frecuencia en grupos de mujeres negras en edad reproductiva. Como los tumores que responden a las hormonas son raros en la edad prepuberal, aceleran su crecimiento durante el embarazo e involucionan con la llegada de la menopausia. Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes, con un riesgo estimado de 0,1-0,8% de transformación maligna en sarcomas. Sin embargo, los leiomiosarcomas malignos son raros y pueden surgir de novo, sin el leiomioma como «base». En el cuerpo humano, son el tumor más frecuente de todos los órganos pélvicos. Histológicamente, los leiomiomas surgen del crecimiento excesivo del músculo liso y del tejido conectivo durante la proliferación celular monoclonal.
La ultrasonografía (USG) es el examen de imagen de primera línea en la sospecha de miomas, como prueba de alta sensibilidad y especificidad. La ecografía puede realizarse por vía transvaginal (gammagrafía transvaginal – TVS) o transabdominal (gammagrafía transabdominal – TAS); ambas exploraciones tienen ventajas y limitaciones, pero, en general, la ecografía transvaginal es superior a la transabdominal en la mayoría de los casos de patología pélvica. La ETV es definitivamente más sensible en la detección de pequeños leiomiomas y es más útil en casos de úteros retrovertidos y/o retroflexionados. Además, la ETV es útil en pacientes con grandes cantidades de gas intestinal, en aquellas que no pueden conseguir un llenado adecuado de la vejiga y en pacientes obesas, en las que la EAT es muy difícil de realizar. La EAT resultó ser superior en el diagnóstico de los miomas del fondo de ojo; no obstante, la ETV es útil en la evaluación posterior de dichas patologías. La mayor limitación de la ETV es la poca profundidad de la exploración, por lo que los miomas grandes o pediculados pueden quedar fuera de la exploración en sondas de alta frecuencia con longitudes focales cortas. Un hecho muy importante es que tanto la TVS como la TAS son tipos de exploración totalmente dependientes del operador, por lo que su eficacia depende siempre de los conocimientos y habilidades del mismo.
El hecho de que el leiomioma sea sintomático o no, y si lo es, qué síntomas presenta, depende fundamentalmente de su tamaño y localización (Fig. 1, ,2).2). En general, los leiomiomas grandes pueden comprimir los órganos y tejidos circundantes, por ejemplo el intestino, la vejiga o los ligamentos pélvicos, causando estreñimiento, disuria o incluso dolor de espalda al comprimir el plexo lumbar. Los leiomiomas grandes también pueden ser palpables a través de la pared abdominal. La clasificación de leiomiomas de la FIGO enumera los principales tipos de miomas según su localización: mioma intracavitario, mioma submucoso (el menos frecuente), mioma intramural (el más frecuente), mioma subseroso y mioma pediculado (Fig. 1) . Algunos leiomiomas pueden inhibir los partos vaginales normales, provocando hemorragias o ulceraciones en el caso de localización cervical. Los leiomiomas submucosos pueden provocar hemorragias abundantes si sobresalen en la cavidad endometrial y suelen ser la causa de menstruaciones largas y dolorosas, con coágulos de sangre o hemorragias uterinas anormales a lo largo del ciclo menstrual. Las hemorragias anormales pueden provocar anemia, cefaleas, debilitamiento general, disnea o incluso insuficiencia circulatoria. Además, los leiomiomas submucosos e intramurales pueden afectar a la fertilidad al inhibir el transporte de los espermatozoides e interferir en la implantación normal. Los leiomiomas subserosos y pedunculados pueden causar síntomas por el efecto de presión antes mencionado ejercido sobre los tejidos circundantes y también pueden ser la razón de un dolor pélvico agudo si se trata de una necrosis o torsión del leiomioma previamente asintomático por torsión del pedúnculo. Los leiomiomas también pueden aparecer fuera del útero en sitios extrauterinos como: ligamentos de la pelvis, trompa de Falopio, cuello uterino o vagina. Cualquier leiomioma puede sufrir hemorragia interna, fibrosis, calcificación, atrofia o varios tipos de degeneración.
Clasificación FIGO de los miomas
El diagnóstico de los leiomiomas desde los años 70 se ha basado en la ecografía, y desde los años 80, cuando se introdujo la exploración transvaginal, ésta se convirtió en un estándar de oro. Hoy en día la ecografía es la modalidad de imagen de primera línea en la detección y evaluación de los leiomiomas uterinos. Durante el examen ecográfico, los leiomiomas suelen aparecer como masas bien definidas, sólidas, concéntricas e hipoecoicas que provocan una cantidad variable de sombra acústica. Sin embargo, dependiendo del nivel de calcificación y/o de la cantidad de tejido fibroso, los leiomiomas pueden presentar una ecogenicidad diferente, generalmente hiperecogénica o isoecogénica. Las calcificaciones se ven como focos ecogénicos con sombra. A veces los leiomiomas pueden tener componentes anecogénicos como resultado de una necrosis progresiva. En algunos casos difíciles, cuando los leiomiomas son pequeños e isoecogénicos al miometrio, el único signo ecográfico visible puede ser una protuberancia en el contorno uterino. Los leiomiomas de los segmentos uterinos inferiores como el cérvix pueden obstruir el canal uterino. En consecuencia, la acumulación de líquido en el canal endometrial puede ser fácil de notar durante el examen.
Durante el examen de los leiomiomas el diagnóstico diferencial es extremadamente importante. Algunas de las patologías mal diagnosticadas más comunes son la adenomiosis, los tumores sólidos de los anexos y los pólipos endometriales.
La adenomiosis es una patología difícil de diagnosticar, debido a la falta de signos patognomónicos significativos y de hallazgos clínicos, así como a las diferencias en los criterios histológicos de reconocimiento de la adenomiosis. Por lo tanto, los leiomiomas intramurales suelen diagnosticarse erróneamente como adenomiosis y viceversa. Sin embargo, algunas características ecográficas pueden ser útiles para establecer el diagnóstico correcto. Los siguientes hallazgos son sugestivos de adenomiosis: agrandamiento uterino globular sin presencia de leiomiomas, espacios anecoicos quísticos o lagos en el miometrio, estrías lineales eco subendometriales, engrosamiento de la pared uterina, textura eco heterogénea, borde endometrial/mometrial oscurecido y engrosamiento de la zona de transición.
Los miomas subserosos y las masas anexiales son patologías que pueden ser muy difíciles de distinguir. A veces los miomas subserosos pueden ser pedunculados o predominantemente extrauterinos. En consecuencia, en la ecografía pueden tener un aspecto similar al de los tumores de ovario. Debido al gran componente fibroso, los tumores de Brenner ováricos y los fibrotecomas pueden mostrar una señal baja en las exploraciones T2W, y a veces el diagnóstico adecuado no se realiza hasta la cirugía. Otra herramienta muy útil en el diagnóstico de los leiomiomas es la ecografía Doppler color. Esta técnica muestra la vascularidad circunferencial, el flujo sanguíneo y la irrigación arterial del mioma. Sin embargo, los leiomiomas necróticos o los que sufren torsión no presentan ningún flujo sanguíneo.
Las masas benignas intrauterinas, como los pólipos endometriales y los miomas submucosos, son a veces mal diagnosticadas, lo que puede dar lugar a un tratamiento inadecuado y a posibles daños para la paciente. Las masas hiperecogénicas homogéneas en la cavidad uterina en la ecografía son muy sugestivas de pólipos endometriales, pero la ecogenicidad miometrial de los miomas uterinos puede variar y ser hipoecogénica, isoecogénica, hiperecogénica o mixta, lo que depende del tamaño y la naturaleza del mioma. El Doppler color puede ser útil para distinguir los pólipos de los miomas submucosos en función de la vascularidad de las lesiones (Fig. 3). Los fibromas se caracterizan por tener múltiples vasos circulares de alimentación, mientras que en la mayoría de los pólipos se observa una única arteria de alimentación. La elastografía de tensión complementa a la ecografía en la evaluación de las lesiones intrauterinas. La elastografía de deformación puede utilizarse para visualizar la diferente rigidez de los pólipos endometriales y los leiomiomas submucosos. Además, la histerosonografía podría ser un complemento importante de la ETV para delimitar con precisión los leiomiomas submucosos e intracavitarios (Fig. 4). Para un diagnóstico más detallado, la TVS tridimensional puede combinarse con la instilación de suero salino en la cavidad uterina para diferenciar los leiomiomas submucosos y los pólipos endometriales. La sonohisterografía tridimensional con contraste salino puede aportar aún más información en este aspecto.
Imágenes histográficas de los miomas submucosos. A) Ecografía 2-D que muestra un útero con un pequeño mioma submucoso que emana de la pared anterior (flecha). B) 3-D: dos miomas que emergen de la pared posterior y anterior del útero (flechas)
La patología en la que el diagnóstico erróneo tiene consecuencias más negativas es el ya mencionado leiomiosarcoma. Este raro tumor maligno se asocia a un pronóstico muy malo para el paciente. Es difícil distinguir entre el leiomioma benigno y el leiomiosarcoma maligno porque los síntomas de presentación son muy similares. Clínicamente ambos son masas focales dentro del útero y ambos suelen tener necrosis central. No existe ninguna técnica de imagen pélvica que pueda diferenciarlas de forma fiable porque ambas pueden mostrar: partes mixtas ecogénicas y poco ecogénicas, necrosis central y hallazgos de Doppler color de distribución irregular de los vasos, baja impedancia al flujo y alta velocidad sistólica máxima. En esta situación, la resonancia magnética puede ser útil; sin embargo, no proporciona un diagnóstico definitivo.
En algunos casos, la resonancia magnética (RM) proporciona información adicional como medio de diagnóstico adicional en pacientes en los que los hallazgos ecográficos son confusos. Con una especificidad del 100%, una precisión del 97% y una sensibilidad en el rango del 86-92%, es un gran aliado en el diagnóstico de los leiomiomas. Además, la RMN es útil en la evaluación de la anatomía del útero y los ovarios, así como en la planificación de la miomectomía. En las resonancias magnéticas T1 y T2, los leiomiomas aparecen como áreas de señal baja o intermedia con márgenes nítidos.
La importancia de la tomografía computarizada (TC) está lamentablemente limitada por las características de atenuación similares de los miomas y del miometrio sano; por lo tanto, algunos leiomiomas podrían ser pasados por alto. Sin embargo, debido a la mayor diferenciación de contraste de la TC, los miomas calcificados o necróticos pueden ser más visibles que en la USG o la RM. Los leiomiomas pueden distorsionar el contorno uterino liso normal y aparecer como lesiones de densidad de tejido blando con calcificación central o periférica.
La ecografía es la prueba de imagen básica que confirma la existencia de miomas, permitiendo diferenciar los miomas con la adenomiosis, los pólipos, los tumores de ovario y el útero grávido.