Discusión
La tricotilomanía ha sido clasificada anteriormente como un trastorno del control de los impulsos en la 4ª edición del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) . Este criterio, aplicado tanto a los adultos como a los niños, incluía una mayor sensación de tensión inmediatamente antes de arrancarse el pelo y el posterior placer o gratificación cuando se tiraba del pelo. Sin embargo, muchos pacientes, y en particular los niños, no describen este fenómeno de tensión y gratificación relacionado con el tirón de pelo . Por lo tanto, en los criterios del DSM-V recientemente publicados, la tricotilomanía se incluye entre los «trastornos obsesivo-compulsivos y afines».
El «método Kipling», también conocido como el método de las «5W y 1H», es un procedimiento sistemático de resolución de problemas que utiliza un conjunto de preguntas cuyas respuestas se consideran básicas en la recogida de información. El examen minucioso y la documentación de cada aspecto del problema se realizan de forma estandarizada para garantizar que se recoge toda la información crucial. La aplicación de este método se ha defendido para abordar condiciones en las que la información clínica puede estar enmascarada, como en los casos de abuso físico en niños . Nunca se ha aplicado en la tricotilomanía, en otros trastornos de hábitos o en la automutilación.
Considerando la información recogida en esta serie, hemos ideado 6 preguntas específicas basadas en el principio de las «5W y 1H». Esto es especialmente útil para los clínicos que no están familiarizados con la enfermedad. Cuando se incorporan a un algoritmo (fig. (fig.1,1, ,2),2), el clínico es capaz de reunir datos clínicos cruciales para apoyar el diagnóstico de tricotilomanía. Las características de los pacientes de nuestra serie también darán al clínico una idea del perfil típico de los enfermos pediátricos de tricotilomanía y con ello las posibles respuestas a estas preguntas.
Algoritmo para el abordaje de un niño con pérdida de cabello no cicatricial.
Algoritmo para la exploración física de un niño con pérdida de cabello no cicatricial. * = Pelo no lavado durante los 3 días anteriores a la exploración; ** = Los pelos en forma de «signo de exclamación» y los puntos negros también pueden verse en la tricotilomanía.
Nuestra cohorte pediátrica mostró un marcado predominio de mujeres. Incluso cuando se excluyeron los niños preadolescentes de mayor edad (>9 años), siguió habiendo un predominio femenino. Esto contrasta con la bibliografía, en la que los informes pediátricos anteriores mostraban una distribución equitativa por sexos. Postulamos que las niñas pueden ser más propensas a tirarse del pelo, ya que tienden a interiorizar el comportamiento para hacer frente a una situación estresante, en comparación con los niños varones, que tienden a exteriorizar el comportamiento y actuar. Las diferentes estrategias de afrontamiento entre los géneros pueden estar influenciadas por factores biológicos (por ejemplo, el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal y el sistema de la serotonina) y/o sociales.
El morderse las uñas fue concurrente en sólo 5 pacientes (15,1%) pero se ha asociado con la tricotilomanía en el 15-20% de los niños en otras series pediátricas . Se han observado movimientos estereotípicos repetitivos comórbidos, también denominados comportamientos repetitivos centrados en el cuerpo, en hasta el 42% de las muestras de tricotilomanía pediátrica. Es fascinante por qué un niño que muestra conductas repetitivas centradas en el cuerpo se centra en el pelo y no en otras partes del cuerpo fácilmente accesibles, como las uñas. No había ningún niño en nuestra cohorte que practicara la tricofagia, que se ha notificado hasta en el 10% de los niños.
La mayoría de los estudios sobre la tricotilomanía realizados hasta la fecha se han centrado principalmente en adultos y adolescentes e indican que la edad más común de inicio es en la preadolescencia o en la adolescencia temprana (9-13 años) . Sin embargo, se sabe que la tricotilomanía se produce con frecuencia en la primera infancia y se ha notificado desde los 12 meses de edad . La edad máxima de inicio de la caída del cabello en nuestra cohorte fue de 1 a 2 años (36%), con una edad media de 5,5 años, lo que sugiere que el inicio de la conducta de tirar del pelo también es común en este grupo de edad preescolar más joven.
La edad del paciente puede influir en el mecanismo de su tirón del pelo. Se han descrito dos tipos distintos de tirones de pelo en la tricotilomanía: el tirón automático y el tirón focalizado. El tirón automático se produce fuera de la propia conciencia, mientras que el tirón focalizado, por el contrario, se produce en la conciencia y en respuesta a estados emocionales negativos (estrés, tristeza, ira o ansiedad), pensamientos o impulsos intensos, o en un intento de establecer una asimetría . Los niños suelen entrar en la categoría de automáticos y, por lo tanto, no recuerdan el tirón real, pero pueden admitir que «juegan con el pelo» o se ha observado que se tiran del pelo en un estado de trance y desconexión . En nuestra serie se observó que dos niños nunca se habían tirado del pelo, sino que lo habían retorcido y jugado con él. Panza et al. demostraron una progresión evolutiva de los síntomas, con un aumento significativo de los tirones de pelo focalizados a medida que avanzaba la edad, mientras que los tirones automáticos permanecían constantes. Los niños mayores eran más conscientes de sus impulsos de tirar del pelo y eran menos capaces de abstenerse de hacerlo.
Sólo 17 pacientes (51,5%) tenían padres que realmente se daban cuenta de cuando su hijo tiraba del pelo. Es bien sabido que los padres rara vez se dan cuenta del comportamiento de tirar del pelo en la tricotilomanía pediátrica. Incluso si lo hacen, muchos no creen que las propias acciones de su hijo sean la causa de su pérdida de cabello. El hecho de que los niños tiendan a tirarse del pelo cuando están solos o en un entorno relajado hace que sus acciones sean aún menos evidentes para las personas que les rodean. Nuestros hallazgos de muchos niños que se tiran del pelo mientras están en reposo concuerdan con esta observación. Curiosamente, sólo en 2 pacientes los padres se dieron cuenta de que su hijo se tiraba del pelo mientras dormía; sin embargo, un mayor número de padres observó indicios como cabellos sobre o debajo de la cama, lo que sugiere que estos pacientes también se tiraban del pelo mientras dormían. Los médicos deben considerar la posibilidad de la «tricotilomanía aislada durante el sueño», ya que tanto los pacientes como los padres pueden no ser conscientes de este fenómeno. Cabe destacar que una encuesta realizada a dermatólogos mostró que sólo el 24% preguntaba a los pacientes que negaban tirarse del pelo mientras estaban despiertos si lo hacían mientras dormían. Las preguntas directas de los médicos, como «¿ha notado alguna vez pelo en la cama de su hijo o alrededor de ella?», pueden llevar a los padres a revelar esta sorprendente observación. Un interrogatorio similar sobre el pelo visible en la ropa o en el suelo, etc. podría aludir a cuándo se produce el tirón de pelo.
La etiología de la tricotilomanía es compleja. Los desencadenantes se asociaron a la aparición de la tricotilomanía en 16 niños (48,5%). Los problemas relacionados con la familia representaron la mayoría de los problemas de los pacientes, lo que coincide con la literatura . Curiosamente, 2 niños tenían padres que también se tiraban del pelo, y 1 tenía padres con síndrome de Munchausen por poderes. Los tirones de pelo en estos niños probablemente reflejaban las acciones de sus padres, lo que subraya que el entorno familiar y la familia cercana tienen una gran influencia en el comportamiento del niño. Los pacientes con comportamientos de tirón de pelo desencadenados por la apariencia física tendían a ser mayores. El comienzo de un nuevo colegio, el bajo rendimiento, el acoso escolar y las relaciones tensas entre profesores y alumnos fueron las causas del hairpulling en 5 niños. Por lo tanto, en estas situaciones, la tricotilomanía puede interpretarse como un síntoma de un problema psicosocial subyacente del niño, más que como una enfermedad independiente.
Gershuny et al. informaron de una mayor prevalencia de trastorno de estrés postraumático y de antecedentes de acontecimientos traumáticos en los adultos que padecían tricotilomanía. La tricotilomanía puede servir como una forma de afrontamiento frente al autocalentamiento en estos individuos traumatizados. La alta prevalencia de desencadenantes estresantes asociados en nuestra cohorte y en otras series pediátricas pone de manifiesto que el estrés también desempeña un papel en el arrancamiento del cabello en la infancia. Se ha postulado que el tirón podría producir una «contra-irritación» a la angustia emocional . Sin embargo, muchos pacientes se tiran del pelo en momentos de aparente relajación, cuando están solos y en un entorno relajado, es decir, en situaciones en las que no están directamente expuestos a un factor estresante. Esto sugiere que el estrés puede actuar como factor desencadenante del tirón de pelo, pero el niño puede ser condicionado posteriormente a realizar el comportamiento en situaciones particulares recurrentes no estresantes, como mientras ve la televisión o cuando está en la cama.
Como se destaca en la figura2,2, la prueba del tirón de pelo es una prueba sencilla y fácil de realizar junto a la cama que es aceptable para los pacientes y los padres. Se ejerce una suave tracción sobre un grupo de cabellos (unos 20) en 3 zonas diferentes del cuero cabelludo. La prueba se considera positiva si se extraen más de 5 pelos. Todos los pacientes de nuestra cohorte tuvieron un pull test negativo. El pull test es especialmente útil para diferenciar la tricotilomanía de la alopecia areata, donde los pacientes presentarían un test positivo en la fase activa de la enfermedad. Si la alopecia areata no está en la fase activa, el pull test es negativo; sin embargo, el pelo que vuelve a crecer debería ser visible antes o después. Hay que reconsiderar el diagnóstico primario de alopecia areata y sospechar que se trata de tricotilomanía, si la prueba sigue siendo persistentemente negativa o si los pelos que vuelven a crecer no están presentes en los seguimientos seriados.
La dermatoscopia, una herramienta de cabecera disponible desde hace poco tiempo, podría ser ideal para examinar las lesiones cutáneas pediátricas, ya que no supone ninguna molestia física ni angustia emocional. Las características dermatoscópicas de la tricotilomanía incluyen pelos enrollados con puntas deshilachadas, pelos cortos con tricoptilosis (puntas abiertas) y pelos en llamas.
El gran número de pacientes que se perdieron durante el seguimiento demuestra una dificultad significativa en el tratamiento de la tricotilomanía. La falta de aceptación del diagnóstico con la consiguiente falta de confianza en los tratamientos administrados es un factor importante en el fracaso del seguimiento. Por lo tanto, una de las principales prioridades en el manejo de un niño con tricotilomanía es cómo convencer a los padres del diagnóstico y ganar su confianza en un plan de manejo sólido y claro. Esto es especialmente crítico cuando sólo el 18% de los dermatólogos estadounidenses en una encuesta reciente informaron de un claro conocimiento de la psicodermatología . Proponemos el principio de las «5Ws y 1H» como medio para capacitar a los clínicos para que tengan confianza en el diagnóstico de la tricotilomanía y su posterior manejo.
Se puede formular un plan de tratamiento una vez que el paciente sea evaluado exhaustivamente. En 2008, el Proyecto de Impacto de la Tricotilomanía en Niños y Adolescentes (CA-TIP) indicó que menos de la mitad de los niños tratados por tricotilomanía habían mejorado en cuanto a sus síntomas de arrancarse el pelo. Desde entonces, han surgido más pruebas que apoyan enfoques de tratamiento específicos.
La terapia conductual (BT), en particular, es prometedora y constituye la columna vertebral de la terapia en la tricotilomanía pediátrica. Un ensayo controlado y aleatorizado demostró que la terapia conducía a una reducción significativa de los síntomas de arrancar el pelo en los niños con tricotilomanía y que los beneficios del tratamiento se mantenían después del mismo. Esta ausencia de recaídas en los niños contrasta con los ensayos de BT en adultos, que mostraron que las recaídas son comunes después de la interrupción del tratamiento, lo que sugiere que el tratamiento de la tricotilomanía en la infancia o la adolescencia puede estar asociado con resultados más duraderos que el tratamiento durante la edad adulta . De hecho, los pacientes que mejoraron (a partir de cualquier modalidad de tratamiento) en nuestra serie tendían a ser más jóvenes (8/10 o el 80% tenían una edad <5 años), lo que sugiere que una edad más joven en el momento del inicio es realmente un buen factor pronóstico. A pesar de la falta de investigaciones sólidas sobre la BT en niños muy pequeños, los informes de casos sugieren respuestas favorables. En un niño de 2 años se eliminó el tirón de pelo severo con la implementación de la prevención de la respuesta consistente en un calcetín sobre la mano del niño y un breve tiempo fuera si se realizaba la conducta no deseada . Nuestra experiencia con el uso de un juguete de lana es alentadora. Se aconseja a los padres que adquieran un juguete de lana con características físicas similares a las del niño, con el objetivo de permitirle arrancar el pelo del juguete mientras deja su propio pelo. Este enfoque permite a los niños tener una salida para liberar su impulso de arrancarse el pelo sin realizarlo en ellos mismos . También valida el diagnóstico para los padres, ya que pueden ser testigos del comportamiento en cuestión. En los niños mayores, el uso de tiritas en los dedos índices distales puede aumentar la conciencia de su comportamiento de tirón de pelo. Estas sencillas intervenciones conductuales son fáciles de administrar en el entorno clínico dermatológico o pediátrico de los pacientes externos.
La farmacoterapia para la tricotilomanía pediátrica ha mostrado resultados mixtos. Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina son ineficaces para reducir los síntomas de arrancar el pelo per se, mientras que el antagonista opioide naltrexona y el neuroléptico atípico olanzapina muestran cierta eficacia . Sin embargo, los efectos secundarios de estos fármacos hacen que se tenga cuidado con su uso como opción de primera línea en los niños. En contraste con su eficacia en adultos, un reciente ensayo controlado aleatorio no mostró ningún beneficio de la N-acetilcisteína (NAC) para el tratamiento de la tricotilomanía en niños . El tratamiento con NAC se utilizó sin éxito en 1 de nuestros pacientes; se trataba de una niña de 7 años que no respondió ni a la BT (juguete de lana) ni a la farmacoterapia (melatonina y NAC). Posteriormente fue remitida a un psiquiatra. Un enfoque de tratamiento combinado de BT y farmacoterapia es alentador, pero espera ser validado en otros ensayos.
En conclusión, muchos clínicos pueden enfrentarse a un obstáculo desalentador cuando se enfrentan a un niño con una pérdida de cabello aparentemente desconcertante y no cicatricial. Este estudio presenta una gran cantidad de información sobre las características de los niños que sufren de tricotilomanía. Al utilizar el método de las «5W y 1H» para abordar la pérdida de cabello que no puede explicarse por una causa somática, los clínicos están mejor equipados para recopilar datos importantes y son conscientes de los posibles resultados, lo que da apoyo a un posible diagnóstico de tricotilomanía. Esto es crucial para comprender mejor esta enfermedad, lo que a su vez equipará mejor a los clínicos para encontrar un tratamiento adecuado y guiar al paciente y a sus padres hacia él. Nuestra hipótesis es que las recaídas en la tricotilomanía serán menos frecuentes cuando se utilice el enfoque de las «5Ws y 1H» combinado con una explicación adecuada a los pacientes y/o padres.