Manejo de las endofugas
Las endofugas de tipo I y de tipo III representan una comunicación directa con el flujo sanguíneo sistémico y el saco aneurismático y requieren una reparación inmediata. Las fugas internas de tipo I se producen en los lugares de fijación proximal (Ia) o distal (Ib) y pueden observarse durante la inserción de la endoprótesis inicial o durante un examen de imagen de seguimiento. Dado que hasta un 10% de los pacientes requieren una reintervención debido a las fugas internas de tipo I observadas en las ATC de seguimiento a los 30 días, se está investigando la optimización de las imágenes intraoperatorias. Los estudios iniciales han demostrado que el uso de Dyna CT, imágenes axiales de TC reconstruidas a partir de datos fluoroscópicos, mejora la detección intraoperatoria de fugas internas de tipo I.9 Las fugas internas de tipo I siempre se reparan cuando se detectan. El primer intento de reparación consiste en la angioplastia del punto de unión afectado. Si esto no tiene éxito, puede colocarse una endoprótesis metálica desnuda sobre el punto de inserción. Esto se suele hacer con una endoprótesis expandible con balón debido a la necesidad de utilizar endoprótesis de gran tamaño con una fuerte fuerza radial. Si esto no tiene éxito, se puede realizar la inserción de una endoprótesis cubierta en la parte no adherida de la endoprótesis.10 La figura 11 muestra una fuga interna de tipo Ib en un paciente con una endoprótesis colocada unos 8 meses antes. La fuga interna surge de la extremidad distal derecha de la endoprótesis. Se hicieron intentos iniciales para sellar la fuga sólo con angioplastia, que no tuvieron éxito. Por lo tanto, se colocó un stent Palmaz (Cordis Corporation, Miami Lakes, FL) (Fig. 1B) y la DSA posterior al despliegue del stent demostró la resolución de la fuga interna (Fig. 1C). Sin embargo, las fugas internas de tipo I que se producen en el lugar de acoplamiento proximal pueden ser más difíciles desde el punto de vista técnico, ya que suelen surgir justo distalmente al despegue de las arterias renales, y puede ser necesaria una reparación abierta. Maldonado et al describieron una serie de fugas internas de tipo 1 que se embolizaron con N-butil-2-cianoacrilato (n-BCA). Se accedió a las fugas internas mediante un catéter de curva inversa en el lugar de fijación proximal. A continuación se introdujo un microcatéter en el saco y se utilizó n-BCA para embolizar las fugas internas.5
(A) Fuga interna de tipo I. Una arteriografía demuestra una fuga interna de tipo I que surge de la rama ilíaca derecha de una endoprótesis cubierta Endologix (Endologix, Inc., Irvine, CA). (B) Se utilizó una endoprótesis expandible con balón para tratar la fuga interna de tipo I observada en la rama distal derecha de la endoprótesis. (C) Despliegue posterior al stent. Tras el despliegue de una endoprótesis Palmaz en la rama distal derecha del endoinjerto, la fuga interna se resolvió por completo.
El tratamiento de las fugas internas de tipo II sigue siendo objeto de debate, y las tasas de fugas internas de tipo II son tan elevadas como el 10 o el 25%.3 Las fugas internas de tipo II surgen de los vasos ramificados que fueron excluidos del saco del aneurisma durante la colocación inicial de la endoprótesis. Estos vasos se introducen en el saco del aneurisma a través del flujo retrógrado y suelen proceder de la arteria mesentérica inferior (AMI) o de la arteria lumbar. El aumento del flujo sanguíneo hacia el aneurisma puede causar el agrandamiento del saco aneurismático, lo que puede aumentar la presión y provocar la rotura.11 Se ha demostrado que las endofugas de tipo II pueden trombosar espontáneamente. En trabajos recientes se ha demostrado que si existe una fuga interna de tipo II sin un aumento asociado del tamaño del saco aneurismático, no es necesaria una intervención inmediata, ya que esta fuga interna puede trombosar espontáneamente. Se ha demostrado que, a medida que aumenta el tiempo, se incrementa la tasa de resolución espontánea.12 Otros autores tratan las fugas internas de tipo II de forma más agresiva, ya que los vasos colaterales pueden transmitir presiones arteriales al saco, lo que puede aumentar la posibilidad de expansión y rotura del aneurisma.13
La reparación de las fugas internas de tipo II se realiza habitualmente mediante un abordaje transarterial o translumbar. Inicialmente, las fugas internas de tipo II se trataban mediante la embolización de un solo vaso de la arteria de alimentación. Utilizando un microcatéter, la rama colateral del vaso que alimentaba la fuga interna se embolizaba selectivamente con espirales cerca del saco del aneurisma. Sin embargo, las tasas de éxito del enfoque transarterial de un solo vaso eran escasas y, en un estudio, hasta el 80% de las fugas internas de tipo II reaparecían después de la embolización transarterial.14 La etiología del fracaso de la embolización para reparar la fuga interna se debe a la idea de que estas fugas internas no están alimentadas por un solo vaso, sino por una red de vasos. Cuando se emboliza una arteria que irriga la fuga interna, otros vasos que se comunican con la fuga interna seguirán irrigando el saco de la fuga interna. El siguiente paso para perfeccionar el abordaje transarterial consiste en introducir el microcatéter en el saco del aneurisma y embolizar con espiral el propio saco y, a continuación, embolizar los vasos de alimentación al retirar el microcatéter, tratando así el nido o saco de la fuga interna y la arteria principal de alimentación. Esta técnica ha dado resultados comparables a la embolización de fugas internas translumbar que se comenta más adelante.15 La figura 22 muestra una fuga interna de tipo II descubierta en la ATC casi un año y medio después de la colocación inicial de un endoinjerto aorto-uni-ilíaco. La ASD demostró que la fuga interna recibía un flujo de entrada de las ramas procedentes de la AMI (Fig. 2). La ASD posterior a la embolización demostró la resolución completa de la fuga interna con los espirales colocados (Fig. 2D).
(A) Fuga interna de tipo II tras la reparación endovascular del aneurisma. Una angiografía por tomografía computarizada (TC) postoperatoria realizada aproximadamente un año y medio después de la colocación inicial del endoinjerto demuestra el contraste dentro del saco del aneurisma. El aneurisma había aumentado de tamaño desde la TC anterior realizada un año antes. (B) Angiograma de fuga interna de tipo II. El cateterismo selectivo de la arteria mesentérica superior demuestra el llenado de la fuga interna de tipo II. (C) Arteriografía del saco de fuga interna realizada a partir de un microcatéter que se ha utilizado para seleccionar la fuga interna de la arteria mesentérica inferior (AMI) a través de la arteria mesentérica superior. (D) La imagen posterior a la embolización muestra espirales en el saco de fuga interna y en la AMI.
Un segundo enfoque para reparar las fugas internas de tipo II es mediante un enfoque translumbar. Esta técnica consiste en embolizar el nido de la fuga interna, lo que rompe la comunicación entre las múltiples arterias que irrigan la fuga interna, lo que da lugar a resultados más duraderos.14 Se accede al saco de la fuga interna utilizando puntos de referencia determinados por una ATC previa y/o una aortografía de descarga realizada en posición supina. La embolización translumbar suele realizarse desde la izquierda (ya que no es necesario atravesar la vena cava inferior), pero también es seguro realizar una embolización translumbar derecha (transcaval).16,17 El paciente se coloca en decúbito prono y se accede a la fuga interna mediante una punción directa bajo guía fluoroscópica. Se dirige una aguja de vaina (Translumbar Access needle, Boston Scientific, Natwick, MA) hacia la cara anterolateral del cuerpo vertebral hasta que la aguja entra en el saco del aneurisma. Cuando se accede a la cavidad de la fuga interna, se verá el retorno de la sangre procedente del catéter. La inyección de contraste puede confirmar la colocación de la aguja en el saco y a menudo mostrará los vasos de alimentación. A continuación, se pueden utilizar espirales para embolizar el saco de la fuga interna. Hay dos tipos principales de espirales que pueden utilizarse para la embolización: espirales de acero inoxidable o de platino. Los espirales de acero inoxidable proporcionan menos artefactos en la ATC de seguimiento, lo que será importante en la vigilancia posterior, pero son más rígidos que los espirales de platino. Los espirales de platino, sin embargo, forman un nido más apretado en la fuga interna. El «pegamento» N-BCA (Trufill, Cordis, Miami, FL) o el Onyx (ev3, Plymouth, MN) también pueden inyectarse directamente en el saco. Hay que tener cuidado de no refluir los émbolos líquidos a los vasos de alimentación, ya que puede producirse una isquemia o parálisis colónica. Por este motivo, no se recomienda la embolización de fugas internas con trombina o partículas pequeñas. Desde un enfoque translumbar, se puede acceder directamente a los vasos de alimentación utilizando un microcatéter. Las arterias de alimentación pueden embolizarse con espirales antes de embolizar el saco de la fuga interna. Se ha demostrado que la embolización translumbar es más duradera que la embolización transarterial de fugas internas de un solo vaso.14,18
Se han intentado otras técnicas para tratar las fugas internas de tipo II. Lin et al informaron de un caso de ligadura robótica de la AMI utilizando el sistema quirúrgico da Vinci sin recanalización de la fuga interna en el seguimiento de 3 meses.19 Ling et al describen el despliegue de un injerto endovascular con disección extraperitoneal operativa simultánea y Onyx para tratar una fuga interna de tipo II.20 Zhou et al utilizaron un enfoque similar combinado endovascular y laparoscópico para reparar una fuga interna de tipo II. Se utilizó la laparoscopia para identificar la AMI distal, que se cortó quirúrgicamente. A continuación se realizó una angiografía para determinar si la fuga interna persistía. En este caso, el relleno del saco aneurismático era persistente y se realizó una disección laparoscópica adicional hasta que se encontró una rama de la cólica izquierda y se cortó. La angiografía de finalización demostró que la fuga interna no se había vuelto a llenar.21 Mansueto et al han descrito una técnica transcatéter transcava para la embolización de fugas internas con resultados a un año comparables a los de la embolización translumbar.22
Las fugas internas de tipo III suelen estar causadas por un defecto en el material del injerto o se deben a fallos estructurales que provocan la separación entre los componentes o un solapamiento inadecuado. Estas fugas internas requieren una reparación inmediata porque existe una comunicación directa entre la circulación sistémica y el saco aneurismático. La reparación de las fugas internas de tipo 3 consiste en la colocación de un nuevo componente de endoprótesis a través del defecto o de la separación de la unión. A menudo va seguida de otra angioplastia para remodelar los componentes estructurales de la endoprótesis cubierta.
Las fugas internas de tipo IV suelen verse en el aortograma inmediatamente posterior a la implantación, ya que el paciente está totalmente anticoagulado con heparina durante la operación. Estas fugas internas son autolimitadas y se resuelven a medida que la coagulación del paciente vuelve a su nivel inicial.
Las fugas internas de tipo V se clasifican como un saco de aneurisma que se agranda sin una fuga interna visible. La endotensión puede requerir la conversión a reparación abierta. Mennander et al describen un enfoque no quirúrgico de la endotensión en cinco pacientes. Tres de estos pacientes tuvieron una rotura del saco del aneurisma, pero no presentaron hemorragia retroperitoneal ni hematoma.23 Una pequeña serie de casos de Viena describió dos casos de fugas internas de tipo V en pacientes que se habían sometido a una reparación endovascular de aneurismas aórticos torácicos. Estas fugas internas se trataron rehaciendo la colocación de la endoprótesis, con buenos resultados en ambos casos.24 Otro grupo comunicó tres casos de fugas internas de tipo V en pacientes sometidos a una RVA para el AAA. La técnica empleada por los autores para reparar las fugas internas consistió en reforzar la endoprótesis permanente mediante la colocación de extensores del manguito ilíaco o aórtico, lo que dio buenos resultados25.