Antecedentes
El tratamiento de la caries incipiente suele implicar una intervención terapéutica temprana mediante el uso de flúor tópico, y técnicas restauradoras no quirúrgicas como los sellantes dentales y la infiltración de resina. El uso y los resultados de estas técnicas están bien documentados, y existen políticas y directrices actuales con recomendaciones para su uso en la práctica odontológica.1-3 En cambio, el tratamiento de las lesiones de caries requiere tradicionalmente una intervención quirúrgica para eliminar la estructura dental enferma, seguida de la colocación de un material restaurador para recuperar la forma y la función. Los obstáculos al tratamiento restaurador tradicional (por ejemplo, problemas de comportamiento debidos a la edad y/o a la cooperación limitada, acceso a la atención, restricciones financieras) exigen otras modalidades alternativas de tratamiento de la caries.
Los productos tópicos de plata, como el nitrato de plata y el SDF, se han utilizado en Japón durante más de 40 años para detener la caries y reducir la hipersensibilidad dental en los dientes primarios y permanentes. Durante la última década, muchos otros países, como Australia y China, han utilizado este compuesto con un éxito similar.4,5 Tal y como se comercializa en Estados Unidos, el SDF es un fluoruro de diamina de plata al 38% que equivale a un 5% de fluoruro en un líquido incoloro, con un pH de 10. No se conoce el mecanismo exacto del SDF. Se cree que los iones de flúor actúan principalmente sobre la estructura del diente, mientras que los iones de plata, al igual que otros metales pesados, son antimicrobianos. También se teoriza que el SDF reacciona con la hidroxiapatita en un entorno alcalino para formar fluoruro de calcio (CaF2) y fosfato de plata como principales productos de reacción. El CaF2 proporciona suficiente fluoruro para formar fluorapatita, que es menos soluble que la hidroxiapatita en un entorno ácido.6,7 Un efecto secundario es la decoloración de las superficies desmineralizadas o cavitadas. Los pacientes y los padres deben ser advertidos sobre la tinción negra de las lesiones asociada a la aplicación de SDF. Lo ideal es que, antes de utilizar el SDF, se muestre a los padres las imágenes del antes y el después de los dientes tratados con SDF. Recientemente, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el SDF como dispositivo para reducir la sensibilidad dental, y su uso fuera de lo indicado para detener la caries es ahora permisible y apropiado para los pacientes.8-12
Muchos ensayos clínicos han evaluado la eficacia del SDF en la detención y/o prevención de la caries,6,10-33 aunque los ensayos clínicos tienen un sesgo inherente debido a la tinción (es decir, ya que la diferencia entre los dientes de control y los tratados es obvia para el investigador). Sin embargo, los estudios concluyen sistemáticamente que el SDF es realmente más eficaz para detener la caries6,10-12,17-33 que el barniz de flúor. Según se informa, el SDF retiene aproximadamente 2-3 veces más flúor que el suministrado por el fluoruro de sodio, el fluoruro de estaño o el fluoruro de fosfato acidulado (APF) que se encuentran comúnmente en espumas, geles y barnices.28 Además, no se ha demostrado que el SDF reduzca la adhesión de los materiales de restauración de resina o ionómero de vidrio.6,3-37 El uso del SDF es seguro cuando se utiliza en adultos y niños.38-41 La colocación del SDF debe seguir la Guía de la silla de la AAPD: Silver Diamine Fluoride in the Management of Dental Caries Lesions.41 La delegación de la aplicación del SDF a personal auxiliar de odontología u otros profesionales de la salud capacitados, según lo permita la ley estatal, debe ser por prescripción u orden del odontólogo después de un examen bucal completo.
La decisión final con respecto al manejo de la enfermedad y la aplicación del SDF debe ser tomada por el odontólogo y el paciente/padre, reconociendo las diferencias de los individuos en cuanto a la propensión a la enfermedad, el estilo de vida y el entorno.42 Los dentistas están «obligados a proporcionar información sobre los problemas de salud dental observados, la naturaleza de cualquier tratamiento propuesto, los beneficios y riesgos potenciales asociados con el tratamiento, cualquier alternativa al tratamiento propuesto, y los riesgos y beneficios potenciales de un tratamiento alternativo, incluyendo la ausencia de tratamiento».43 Se recomienda el consentimiento informado sobre el SDF, destacando especialmente las manchas esperadas en las lesiones tratadas, las posibles manchas en la piel y la ropa, y la necesidad de reaplicación para el control de la enfermedad.41 La supervisión cuidadosa y la intervención conductual para reducir los factores de riesgo individuales deben formar parte de un programa integral de tratamiento de la caries que tenga como objetivo no sólo mantener la detención de las lesiones de caries existentes, sino también prevenir el desarrollo de nuevas lesiones de caries.42 Aunque no se ha informado de ningún daño o reacción pulpar grave al SDF, éste no debe colocarse en las pulpas expuestas.42 Por lo tanto, los dientes con lesiones de caries profundas deben ser controlados estrechamente desde el punto de vista clínico y radiográfico por un odontólogo.42
El SDF, cuando se utiliza como agente de detención de la caries, es una tarifa reembolsable a través de la facturación a un tercero pagador, cuando se presenta con el código dental apropiado reconocido por la terminología dental actual de la Asociación Dental Americana44. El reembolso de este procedimiento varía según los estados y las compañías de seguros. La cobertura de los terceros pagadores no es coherente en cuanto al uso del código por diente o por visita.42 Dado que existe un código recomendado para la aplicación del SDF, facturar el procedimiento utilizando cualquier otro código constituiría un fraude, tal y como se define en el Código Federal de Reglamentos.45 La AAPD apoya la formación de los estudiantes de odontología, los residentes, otros profesionales de la salud bucodental y su personal para garantizar una buena comprensión de las prácticas de codificación y facturación adecuadas para evitar el fraude.46
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