Prescribir antibióticos orales cuando la hordeola interna no responde a la terapia tópica

Issue: Septiembre de 2007

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A. Omitir la terapia tópica, elegir los orales

Elizabeth D. Muckley, OD, FAAO: Un hordeolum interno es una infección bacteriana de una de las glándulas de meibomio del párpado. Los pacientes se quejan de un nódulo sensible o doloroso. Las especies de estafilococos suelen ser las bacterias más comunes que infectan las glándulas. En algunos casos, la infección puede extenderse al tejido blando del párpado y causar una celulitis preseptal. Una vez resuelta la infección, la inflamación crónica puede persistir y causar un chalazión granulomatoso. La principal diferencia entre un chalazión y un orzuelo es que los chalaziones son el resultado de una inflamación y los orzuelos son infecciosos. El síntoma de dolor suele apuntar al hordeolum.

En este caso, el paciente tiene un hordeolum doloroso. Se iniciaron compresas calientes y antibióticos/esteroides tópicos (terapia conservadora), pero los síntomas del paciente persistieron. No me sorprende que el tratamiento convencional no haya funcionado. A menudo, el tratamiento tópico no penetra eficazmente en el tejido del párpado cuando se trata de un hordeolum interno. Debido a esta ineficacia, muchos clínicos se saltan ahora el tratamiento tópico tradicional y pasan directamente a los antibióticos orales.

Debido a que nuestro paciente todavía se quejaba de dolor con eritema y edema del párpado, yo recomendaría un antibiótico oral. La terapia antibiótica podría ser amoxicilina, Keflex (cefalexina, Dista), doxiciclina o eritromicina. Yo suelo utilizar 500 mg de Augmentin (amoxicilina/clavulanato, SK Beecham) dos veces al día durante 7 a 10 días. Esto tiene un buen espectro de cobertura y también está indicado para la celulitis preseptal. Además, la dosis de dos veces al día es mucho más fácil de cumplir para los pacientes que un antibiótico dosificado cuatro veces al día.

No se recomienda la inyección de esteroides o la escisión mientras un hordeolum esté caliente o activamente infectado por razones obvias. Si usted puede ver visiblemente una cabeza blanca o área de material purulento, recomendaría la expresión de este material en la oficina. La expresión con masaje junto con un antibiótico oral acelerará la resolución, y los pacientes muestran una mejora en 24 horas. Aconsejo a los pacientes que continúen con las compresas calientes para ayudar con el dolor y la sensibilidad. Un viejo remedio de usar un huevo duro caliente o una patata para aplicar calor húmedo funciona bien para el alivio del dolor.

En la visita de vuelta, si el dolor y el eritema de nuestro paciente se han resuelto pero sigue habiendo un bulto, entonces tenemos un chalazión granulomatoso. Los chalaziones responden bien a las inyecciones de esteroides (Kenalog, acetato de triamcinolona, Bristol-Myers Squibb) porque el material suele estar formado por neutrófilos, linfocitos y células plasmáticas.

Las inyecciones de kenalog no están exentas de cierto riesgo. Están contraindicadas para individuos con piel oscura porque puede producirse una despigmentación posterior que puede ser permanente. La escisión y curetaje de chalazias es otra opción, especialmente si son grandes o están presentes durante meses.

Para más información:

• Se puede contactar con Elizabeth D. Muckley, OD, FAAO, en Northeast Ohio Eye Surgeons, 2013 State Rt. 59, Kent, OH 44240; (330) 678-0201; correo electrónico: [email protected]. La Dra. Muckley no tiene ningún interés financiero directo en los productos que menciona, ni es consultora remunerada de ninguna de las empresas que menciona.

A. Tratamiento oral temprano

Tammy P. Than, MS, OD, FAAO: Comienzo el tratamiento oral temprano cuando un paciente tiene un hordeolum interno. Dado que se trata de una infección localizada dentro de las glándulas de meibomio, a menudo es difícil lograr su resolución sin un tratamiento sistémico. Si un hordeolum interno no se resuelve, puede avanzar a una celulitis preseptal o dar lugar a un chalazión una vez que la infección haya desaparecido. Por lo tanto, yo los trato pronto con antibióticos orales, a menudo en la visita inicial. Los antibióticos tópicos tienen dificultades para penetrar en las glándulas de meibomio, por lo que sólo incluiré un antibiótico tópico en el régimen de tratamiento si hay evidencia de drenaje.

Suponiendo que el paciente no tenga alergias u otros antecedentes médicos que impidan su uso, prescribiré dicloxacilina 125 mg a 250 mg cuatro veces al día durante 10 días o cefalexina 250 mg cuatro veces al día durante 10 días. Estos medicamentos orales están disponibles desde hace mucho tiempo, pero siguen siendo eficaces para las infecciones de tejidos blandos asociadas al ojo. Son baratos y la mayoría de los pacientes habrán estado expuestos a ellos antes, por lo que la tolerabilidad ya debería estar probada. El relativamente nuevo Keflex 750 mg puede tomarse dos veces al día, pero no está disponible genéricamente y es significativamente más caro.

Haré que el paciente continúe con las compresas calientes y vuelva para el seguimiento en 3 a 5 días o antes si la condición empeora. Una vez que el dolor haya desaparecido, si todavía hay una masa presente, haré que el paciente comience el masaje digital después de las compresas calientes de dos a cuatro veces al día.

Para más información:

• Tammy P. Than, MS, OD, FAAO, es una optometrista del personal del Carl Vinson VAMC/Clínica de Ojos. Se puede contactar con ella en 458 Fairfield Dr., Dublin, GA 31021; (478) 272-1210, ext. 3341; fax: (478) 277-2706; correo electrónico: [email protected]. La Dra. Than no tiene ningún interés financiero directo en los productos que menciona, ni es consultora remunerada de ninguna de las empresas que menciona.

A. Cumplimiento bajo con tópicos, prescribir orales

Gary E. Oliver

Gary E. Oliver, OD: Los pacientes con hordeola interna frecuentemente no responden a las compresas calientes y a los agentes antibióticos/esteroides tópicos por varias razones. El paciente puede no ser lo suficientemente agresivo con el tratamiento físico y sólo utilizar las compresas calientes durante unos minutos al día, por lo que se minimizan los beneficios. Una segunda razón es que las gotas tópicas pueden no penetrar lo suficiente en el sitio interno del hordeolum para alcanzar niveles terapéuticos.

Cuando un paciente no responde a estas terapias, suele ser mejor prescribir un agente antibiótico oral para hacer llegar mayores cantidades del fármaco al lugar de la infección. También hay que preocuparse de que la infección del hordeolum interno se haya extendido al espacio pretarsal, dando lugar a una celulitis preseptal.

La celulitis preseptal se caracteriza típicamente por una hinchazón generalizada del párpado más que por un nódulo localizado. A la palpación, la celulitis preseptal se siente firme y caliente, con un dolor significativo y tensión en la piel del párpado. Estas características separan la celulitis preseptal del edema del párpado, que puede estar presente con el hordeolum interno.

La mayoría de las infecciones están causadas por Staphylococcus aureus o una especie de Streptococcus, por lo que el agente antibiótico oral seleccionado debe ser eficaz contra estas bacterias, así como contra el Staphylococcus productor de penicilinasa. En los niños, la infección por Haemophilus influenzae también es una posibilidad.

Una buena opción de antibiótico oral sería Augmentin (amoxicilina/clavulanato de potasio, SK Beecham) 500 mg cada 8 horas para adultos o Ceclor (cefaclor, Eli Lilly) 500 mg cada 8 horas para adultos. El tratamiento con estos agentes debe continuarse durante al menos 10 días.

Para los pacientes alérgicos a las penicilinas o cefalosporinas, Bactrim (Roche), 160 mg de trimetoprima/800 mg de sulfametoxazol cada 12 horas para adultos o Levaquin (levofloxacino, Janssen-Ortho) 500 mg una vez al día son alternativas. Los pacientes con alergia a las sulfas deben evitar el trimetoprim/sulfametoxazol.

Una vez iniciada la terapia oral, el paciente debe ser vigilado estrechamente para ver si mejora. Aunque la mayoría de los pacientes mejoran con los antibióticos orales, si no hay mejoría, el paciente deberá ser derivado para un tratamiento antibiótico intravenoso.

Para más información:

• Gary E. Oliver, O.D., es profesor clínico asociado en la Facultad de Optometría de la Universidad Estatal de Nueva York, director de optometría en el Centro Médico Woodhull, en Brooklyn, N.Y., y médico privado. Se puede contactar con él en el teléfono (718) 963-8603; correo electrónico: [email protected]. El Dr. Oliver no tiene ningún interés financiero directo en los productos que menciona, ni es consultor remunerado de ninguna de las empresas que menciona.