La sobredosis de drogas es una de las principales causas de muerte por lesiones en los Estados Unidos; en 2014 se notificaron 47.055 sobredosis de drogas mortales, un 6.5% de aumento con respecto al año anterior (1), impulsado por el trastorno por consumo de opioides (2,3). La metadona es un opioide que se prescribe para el control del dolor y que también se suministra a través de programas de tratamiento de opioides para tratar los trastornos por consumo de estos fármacos. Dado que la metadona puede permanecer en el organismo de una persona mucho tiempo después de que se hayan agotado los beneficios para el alivio del dolor, puede provocar una respiración lenta o superficial y cambios peligrosos en los latidos del corazón que podrían no ser percibidos por el paciente (4,5). En diciembre de 2006, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) emitió un aviso de salud pública en el que alertaba a los profesionales sanitarios de los informes sobre muertes y acontecimientos adversos potencialmente mortales, como depresión respiratoria y arritmias cardíacas, en pacientes que recibían metadona (4); en enero de 2008, una restricción voluntaria del fabricante limitó la distribución de la formulación de 40 mg de metadona.* Los CDC analizaron los datos estatales de mortalidad y atención sanitaria y las políticas de la lista de medicamentos preferidos (PDL) para 1) comparar el porcentaje de muertes relacionadas con la metadona con la tasa de prescripción de metadona para el dolor, 2) caracterizar la variación en la prescripción de metadona entre los pagadores y los estados, y 3) evaluar si existía una asociación entre las políticas estatales de PDL de reembolso de Medicaid y las tasas de sobredosis de metadona. Los análisis encontraron que, de 2007 a 2014, se produjeron grandes descensos en las muertes por sobredosis relacionadas con la metadona. Las prescripciones de metadona representaron el 0,85% de todas las prescripciones de opioides para el dolor en la población con seguro comercial y el 1,1% en la población de Medicaid. Además, se observó una asociación entre las PDL de Medicaid que requieren autorización previa para la metadona y las tasas más bajas de sobredosis de metadona entre los afiliados a Medicaid. Las políticas de PDL que requieren autorización previa podrían ayudar a reducir el número de sobredosis de metadona.
Para calcular las muertes por sobredosis de drogas y las tasas de mortalidad correspondientes, se analizaron los archivos de mortalidad de Causas Múltiples del Sistema Nacional de Estadísticas Vitales (6) y los datos puente del Censo de Estados Unidos para el período 1999-2014. Para evaluar si la prescripción de metadona, en particular, es mayor entre los afiliados a Medicaid, se utilizaron las bases de datos MarketScan Commercial Claims and Encounters (CCE) de Truven Health y las bases de datos multiestatales de Medicaid para 2014, con el fin de comparar las tasas de prescripción de metadona para pacientes ambulatorios de las poblaciones con seguro comercial con las poblaciones de Medicaid.† La base de datos CCE representa a los inscritos que suelen estar cubiertos a través de grandes empleadores privados y gobiernos estatales, lo que permite la creación de una muestra de conveniencia distribuida regionalmente de personas con seguro privado.
Para explorar si la disminución observada en las muertes por sobredosis de metadona de 2007 a 2014 se asoció con las políticas de reembolso de metadona de Medicaid destinadas a reducir la prescripción de metadona, se examinaron las sobredosis de metadona (incluidas las sobredosis mortales y no mortales). Algunos estados utilizan una PDL, una lista formal publicada de productos específicos de medicamentos recetados por marca y nombre genérico, listados como «preferidos». Los productos no preferidos sólo se pueden pagar o reembolsar tras obtener una autorización previa para el paciente y el producto en cuestión. La prescripción de medicamentos de la lista preferida hace que el proceso de aprobación sea menos engorroso y facilita un reembolso más rápido. Para determinar si la política de un estado estaba asociada a una mayor morbilidad o mortalidad por metadona, se analizaron los datos de 2012 y 2013 de los servicios de urgencias y de hospitalización del Proyecto de Utilización de la Atención Sanitaria (HCUP) (7) de tres estados (Florida, Carolina del Norte y Carolina del Sur). La selección del estado se basó en la proximidad geográfica (para maximizar las similitudes de la población), la variación en las políticas estatales de PDL y la disponibilidad de datos. Para cada estado, se determinó si la PDL incluía la metadona para el dolor; por lo general, un prescriptor no tiene que obtener la aprobación previa para el uso de un medicamento de la PDL para obtener el reembolso.
Los tres estados seleccionados confirmaron el estado de la metadona para el dolor en sus PDL con los Centros de Servicios de Medicare & Medicaid. Durante 2012-2013, Florida incluyó la metadona como medicamento preferido en su PDL. Carolina del Norte dio a la metadona un estatus preferente sin incluirla en su PDL (Centros de Servicios de Medicare & Medicaid, datos no publicados, 2017), y Carolina del Sur no incluyó la metadona como medicamento preferente. Se utilizaron datos de HCUP (7) para calcular las tasas de sobredosis de metadona por estado para los afiliados a Medicaid; se utilizaron códigos de facturación administrativa de la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Versión, Modificación Clínica (CIE-9-CM) para identificar los casos de sobredosis de metadona (965.02 y código de causa externa E8501 ). Los casos de sobredosis mortales y no mortales se identificaron en los datos de los servicios de urgencias y de hospitalización específicos del estado. La población inscrita en Medicaid dentro de cada estado fue proporcionada por HCUP y se utilizó para los denominadores de la población. Se utilizó un análisis univariado de la varianza (ANOVA) con prueba F para analizar las tasas de sobredosis de metadona entre los pacientes reembolsados por Medicaid en los tres estados seleccionados. Las diferencias con valores p <0,05 se consideraron estadísticamente significativas. Todos los análisis se realizaron con software estadístico.