Abstract
Problema clínico
Las lesiones por presión son un importante problema de salud en todo el mundo. Aunque las tasas de incidencia, prevalencia, coste, morbilidad y mortalidad varían mucho según la fuente de información, la gravedad del problema es indiscutible. A todos nos interesa resolver el problema. De todas las intervenciones que el equipo sanitario puede y debe hacer para ayudar a reducir la incidencia y la prevalencia de las lesiones por presión, ninguna práctica es más importante que la eliminación de la presión.
Alrededor del 50% de todas las lesiones por presión se producen en la región del tronco del cuerpo, especialmente en la zona del sacro/coxis. Es especialmente difícil eliminar la presión en esta zona en una persona encamada, pero nuestra mejor oportunidad de hacerlo es girar a una persona en riesgo 30 grados lateralmente. «Girar» es el método teóricamente óptimo para eliminar la presión de la zona del sacro/cóccix porque esta posición hipotéticamente «inclina» y eleva el sacro/cóccix de una persona lo suficiente como para eliminar la presión, pero no demasiado como para colocar a la persona en el trocánter mayor del lado opuesto.
Tiene mucho sentido que girar para eliminar la presión reduzca las lesiones por presión. Girar es tan claramente lo correcto que la intervención se considera un estándar de atención en todo el mundo, omnipresente en todos los entornos en los que pueden producirse, y de hecho se producen, lesiones por presión.
Pero si girar funciona tan bien, ¿por qué siguen siendo frecuentes las lesiones por presión en la zona del sacro/cóccix? Seguimos viendo una incidencia generalizada, especialmente en la incidencia adquirida en la comunidad. Pero las lesiones por presión son demasiado frecuentes incluso en los entornos sanitarios más avanzados, en los que la atención médica, el personal de enfermería, el cumplimiento de los protocolos preventivos y la experiencia deberían ser más que adecuados para prevenirlas.
Gestión del pasado
Al comprender que el giro es clave para prevenir las lesiones, la investigación se ha centrado en el estudio de la frecuencia de giro para encontrar respuestas. El razonamiento es que existe un umbral teórico de tiempo entre giros que es lo suficientemente frecuente para prevenir o curar las lesiones por presión. El paradigma actual, profundamente arraigado en la atención sanitaria, es que una persona de riesgo debe ser girada cada dos horas. Hay muchos estudios bien diseñados que ponen a prueba el paradigma q2h. Aunque prácticamente todos han encontrado reducciones mensurables en las tasas de lesiones por presión con los giros frecuentes, sigue habiendo una gran variabilidad de resultados en cuanto a la frecuencia exacta de tiempo que producirá las tasas más bajas. Sigue siendo difícil encontrar una respuesta directa a la cuestión de la frecuencia de los giros.
Una limitación importante de los estudios anteriores sobre el giro, que puede explicar la variación de los resultados, es la falta de estandarización de la posición de giro en sí, y la falta de datos sobre las presiones reales ejercidas sobre la zona sacra durante el período de medición. En la práctica, las enfermeras están acostumbradas a los frecuentes «fallos» de la posición girada. Es difícil, si no imposible, que la enfermera sepa si la posición girada ha logrado una reducción adecuada de la presión, y es sabido que las almohadas «tocan fondo» y las cuñas «se escapan». Así, es fácil observar cuándo el paciente deja de estar en la posición girada, lo que puede ocurrir en tan sólo 15 minutos. La causa más común del «fracaso» del apoyo es el desplazamiento o las quejas del paciente, cuando la posición o el apoyo, o ambos, son intolerables para el paciente y hay que hacer ajustes. Con demasiada frecuencia, ese ajuste consiste en devolver al paciente a la posición supina.
Sin saber primero si la posición girada del paciente ha logrado la mejor reducción posible de la presión y durante cuánto tiempo se mantiene ese estado despresurizado, no podremos determinar una frecuencia de giro óptima para la prevención de las lesiones por presión.
Enfoque actual
La hipótesis de este estudio de caso es que las presiones directas en la posición girada varían en gran medida dependiendo del dispositivo de soporte utilizado para apoyar la posición. Probamos cuatro dispositivos de uso habitual para apoyar la posición girada. 1) La almohada común; 2) un cojín de cuña triangular largo y de bordes rectos cortado a ángulos de 30/60/90 grados; 3) una cuña en forma de media luna cortada a un triángulo isósceles de 20/20/80 grados; y 4) un diseño de dos piezas de dos pequeños cojines de cuña triangular de bordes rectos cortados a ángulos de 30/60/90 grados. Nuestro sujeto es un hombre tetrapléjico de 53 años. Utilizando un monitor de presión manual, medimos las presiones directas en el sacro, los trocánteres mayores, las nalgas y las escápulas mientras estaba apoyado en cada dispositivo de apoyo. También medimos el ángulo aproximado de giro desde el esternón y el centro de la pelvis alcanzado por cada dispositivo de apoyo. Pedimos al sujeto que informara sobre la comodidad relativa de cada dispositivo como indicador de referencia para la sostenibilidad del apoyo durante un período de tiempo prolongado.
Resultados
El nivel de reducción de la presión en la posición lateral girada varía drásticamente según el dispositivo utilizado y el ángulo de giro logrado por los dispositivos. La presión más alta medida contra el sacro en la posición girada fue de 24mmHg de la cuña triangular grande (probablemente relacionada con el hecho de que esta cuña hizo contacto directo con el sacro y el monitor de presión). La presión más baja medida fue de 3mmHg, desde la cuña en forma de media luna. La medida más baja fue de 5mmHg de la cuña de dos piezas. Las almohadas obtuvieron una puntuación más baja que la cuña en cuanto a la presión (16 mmHg), y la mejor en cuanto a la comodidad (3 en una escala de 0 a 10), pero sólo soportaban un ángulo de 15 grados medido desde la pelvis, dejando al sujeto más cerca de un ángulo de «fondo». La mejor reducción global de la presión se consiguió con la cuña en forma de media luna, según el cálculo de la media de todas las presiones.
Hubo una variación significativa de la despresurización a las otras prominencias óseas medidas, y los ángulos de giro entre los dispositivos de apoyo por cada dispositivo de apoyo. Es significativo notar fue que ambas configuraciones de cuñas triangulares 30/60/90 apoyaron al sujeto en un ángulo de giro de >45 grados. Este ángulo causó una presión excesiva en el trocánter mayor opuesto, alcanzando 70 mmHg con el sistema de cuñas de dos piezas. El sujeto se quejó de una incomodidad excesiva también con el sistema de dos piezas.
Implicaciones y estudios futuros
Se justifica la realización de estudios futuros para medir la capacidad de cada dispositivo de soporte para mantener un soporte y una despresurización adecuados a lo largo del tiempo. Es probable que las presiones y el ángulo de giro cambien mucho en un periodo corto de tiempo. Entre las consideraciones importantes se encuentran la estabilidad del dispositivo de soporte y del paciente, el nivel de inmersión en la superficie del colchón, la distribución de las presiones, el ángulo de giro, el ángulo de la cabecera de la cama y el deslizamiento. La exploración de cómo el movimiento físico, el estado fisiológico y la comodidad del paciente pueden afectar a la posición y a la reducción de la presión contribuiría en gran medida a mejorar la eficacia del giro.
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